Pre-Autorizaciones

1/7/20

Este recurso es parte de una guía para seguros para personas con diabetes Tipo 1. Este contenido fue producido originalmente por la JDRF en inglés y fue traducido al español como parte de la Alianza JDRF – Beyond Type 1.

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¿Cómo Recibir Autorizaciones Previas?

“¡La primera vez que tuve que recibir una autorización previa, estaba muy confundido! Pensaba que cuando mi médico que me daba una receta, eso era una autorización. Francamente, el papeleo me intimidaba. Ahora, sé que solo requería unos pasos adicionales. Lo pongo en mi lista de tareas y hago un paso al día para que no se vuelva abrumador”.

— Paciente con diabetes Tipo 1, Indiana

En esta sección hablaremos de:

  • ¿Qué es una autorización previa?
  • ¿Cómo se envía una autorización previa ?
  • Consejos útiles sobre cómo las personas con diabetes pueden recibir una autorización previa con éxito

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa, a veces denominada “preautorización”, es un requisito de la compañía de seguros médicos para que tu médico reciba la aprobación del plan antes de cubrir los costos de un medicamento, dispositivo médico o procedimiento específico. Muchas veces, esto implica que tu médico debe completar un formulario para informar a la compañía de seguros por qué la insulina, la bomba de insulina o el medidor continuo de glucosa (MCG) que te recetó es médicamente necesario. La compañía de seguros contará con algunos requisitos que deben cumplirse antes de que acepte cubrir el artículo o tratamiento específico.

¿Por qué es importante comprender las autorizaciones previas?

Es útil comprender los pasos que debes seguir para tener acceso a la cobertura de las recetas y los tratamientos que utilizas para ayudar a manejar tu diabetes Tipo 1. Cada plan es diferente, por lo tanto, si bien un plan de seguro médico tal vez no requiera una autorización previa para el tratamiento, puede ser que otro plan, incluso uno de la misma compañía de seguros, sí lo requiera. Revisa los documentos de la póliza del plan de seguro antes de comenzar el proceso para comprender si se requiere una autorización previa. Además, el contenido exacto de la solicitud de autorización previa puede variar de un punto a otro. Por ejemplo, recibir autorización previa para una bomba de insulina puede implicar proporcionar información diferente a la que se necesitaría para recibir una autorización previa para un medidor continuo de glucosa.

¿Cómo recibo autorización previa para un medicamento?

Los pasos que se presentan a continuación son los puntos principales en el proceso de autorización previa. Cada plan tiene una forma ligeramente diferente de hacerlo, así que asegúrate de consultar con la compañía de seguros para recibir más información.

  1. Consulta los documentos y el formulario de la póliza del plan para ver si alguno de tus tratamientos requiere una autorización previa. Puedes encontrarlos en el sitio web del plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare & You para recibir más información.
  2. Si se necesita autorización previa, ten claro cuál es el proceso para enviarla y consigue los formularios necesarios para la autorización previa. Esta información generalmente se encuentra en el sitio web del plan, o puedes llamar al número de servicios para miembros que se encuentra en el reverso de la tarjeta de seguro.
  3. Debido a que el consultorio de tu médico es responsable de enviar las autorizaciones previas, será importante que trabajes en colaboración  con él, o con el miembro del personal de la oficina del médico designado para manejar las autorizaciones previas, para asegurarte de que tenga toda la información necesaria.
  4. Asegúrate de que la solicitud de autorización previa se envíe de acuerdo con las pautas del plan, y verifica que cumplas con todos los requisitos antes de enviarla.
  5. Una vez que se envía la solicitud, la compañía de seguros puede aprobarla o rechazarla. Si se aprueba, podrás recibir el tratamiento solicitado. Ten en cuenta que la carta de aprobación puede incluir reglas sobre cómo recibir la atención. Si es así, deberás cumplir con esos términos para tener cobertura.
    Si la solicitud es rechazada, debes planear apelar la decisión. En la Sección 5 se proporciona más información sobre el proceso de apelaciones.

Consejos útiles sobre cómo las personas con diabetes pueden recibir autorización previa exitosamente:

Trabajando en equipo

Toma un rol activo y trabaja en estrecha colaboración con tu médico o el contacto en el consultorio para asegurarte de que tengan la información necesaria. También necesitarán fechas clave para enviar las solicitudes, así que asegúrate de compartir esa información también.

 

  • Identifica quién maneja las autorizaciones previas en el consultorio de tu médico. Tener una buena relación con el representante puede ayudar a crear un proceso más fluido para que se apruebe la solicitud.
  • Pregúntale a tu médico por historias de éxito de pacientes que hayan hecho solicitudes similares. Esta información podría ayudar a guiarte en cómo desarrollar la solicitud.
  • Alguien en el consultorio de tu médico probablemente tenga un proceso de autorización previa existente y conozca los pasos que normalmente deben seguirse. Estos detalles podrían ser útiles para comprender los próximos pasos y conocer tus probabilidades de éxito.
  • El equipo de tu médico puede tener un enfoque que utiliza para demostrar la necesidad médica de un tratamiento. Trabajen en equipo para incluir información que compruebe cómo el medicamento o el tratamiento son médicamente necesarios para manejar con éxito tu diabetes Tipo 1. Una solicitud rechazada puede tener implicaciones problemáticas directas para un paciente. Esto podría incluir no poder cumplir con las nuevas pautas de tratamiento o tener que pagar un medicamento de tu bolsillo. Cambiar la medicina puede llevarte a necesitar tratamientos aún más caros y visitas a la sala de emergencias. Estos puntos pueden ayudarte a demostrar por qué el medicamento o tratamiento deseado debe tener cobertura.
  • Ten en cuenta que, a veces, el consultorio de tu médico deberá trabajar con un proveedor que tenga un contrato con el fabricante del medicamento.
  • Y, por último, es probable que tu médico sepa cuáles son los próximos pasos apropiados que debes tomar si la compañía de seguros rechaza la solicitud. También podría saber de formas en las que te puede ayudar a que se revierta la decisión.

Sé exhaustivo 

  • Asegúrate de que el formulario de autorización previa esté completo antes de enviarlo. Se niegan muchas autorizaciones previas porque el formulario no se completa correctamente o en su totalidad.
  • Cuando hables con los representantes del seguro, recuerda tomar notas que incluyan la fecha, la hora, el número al que llamaste, el nombre del representante y el resultado de la llamada. Es importante tener tantos detalles como sea posible si necesitas hacer un seguimiento con preguntas o necesidades adicionales.
  • Revisa el formulario de autorización previa antes de reunirte con tu médico para asegurarte de saber cuáles son los criterios e información necesarios para completar el formulario. Si tienes información médica de otro médico que estés utilizando para respaldar la solicitud, como un resultado de laboratorio, asegúrate de llevarla contigo.
  • Para complementar el formulario, considera proporcionar datos o evidencias adicionales, como resultados de laboratorio que cumplan con los criterios o artículos publicados revisados ​​por pares que respalden la solicitud. También puedes buscar artículos tú mismo utilizando la base de datos PubMed y otras fuentes en línea. Además, puedes citar información relevante o pautas clínicas que respalden la solicitud, como puntos de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad Endocrina.
  • Una vez que se te notifique que la autorización previa ha sido aprobada, mantén un registro de la fecha de vencimiento y recuerda comenzar el proceso de conseguir una nueva al menos un mes antes de su vencimiento.

Asegúrate de hacer las cosas a su debido tiempo

  • Comienza el proceso temprano. Esto te ayudará a evitar un retraso en el medicamento o el tratamiento.
  • Ten en cuenta las fechas clave de cuándo debes enviar la información. Con frecuencia, las compañías de seguros tienen plazos estrictos para las autorizaciones previas. Generalmente, las compañías de seguros tienen expectativas específicas sobre cuándo debe enviarse la información, y es importante saber cuales son esas fechas clave.
  • Es probable que haya un proceso de aprobación acelerado si tu necesidad es urgente o apremiante. Consulta los documentos del plan o habla con un representante de servicios para miembros o con el personal del consultorio de tu médico para averiguar qué se necesita para recibir una aprobación expedita.
  • Las compañías de seguros a veces autorizan un suministro a corto plazo (p. ej., de tres días a una semana) de una receta mientras se procesa una autorización previa. No dudes en preguntar si necesitas un suministro a corto plazo.

 

La Alianza JDRF – Beyond Type 1


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