Cómo Funcionan los Reembolsos – La Mayor Parte del Costo de Tu Insulina en los Estados Unidos


 

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Un contribuyente importante a los altos precios de lista de la insulina que con frecuencia se malinterpreta, porque está diseñado para ser complejo y opaco, es el administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) y el sistema de reembolso. Los reembolsos son un porcentaje del precio de lista de un medicamento, otorgado por un fabricante de medicamentos a un administrador de beneficios de farmacia, para que se incluya en el formulario del plan de seguro médico o se coloque en una farmacia.

Esencialmente, los reembolsos funcionan como una especie de “tarifa de corredor” y pueden representar entre el 30 y el 70 % del costo que una persona tiene que pagar en el mostrador por la insulina si no tiene seguro o si paga la totalidad del costo de la insulina hasta que alcance el deducible de su seguro. El PBM toma una parte del reembolso como su propia ganancia, luego le da el resto a su cliente, que puede ser el gobierno federal (Medicare), el plan médico de un empleador o una aseguradora médica independiente.

Los fabricantes de insulina eligen participar en este sistema que aumenta los precios de lista porque beneficia a su negocio: ya que les da a los PBM una gran parte de sus ganancias, sus productos se incluyen en los formularios de seguros con más frecuencia, lo que genera más ventas. Este sistema crea hasta el 70 % del precio de lista actual de la insulina en los EE. UU. Y no tiene por qué ser así.

Reembolsos: no significan lo que parece

Las matemáticas son exasperantes, pero estos son los conceptos básicos muy simplificados de la manera en que funcionan los reembolsos: si hicieras un producto por $5 y quisieras venderlo, podrías fijar el precio en $10, para crear una ganancia de $5. Con esa ganancia de $5, puedes invertir nuevamente en tu empresa para crear mejores productos, pagarte a ti mismo, lo que sea que quieras hacer con tus $5.

Pero supongamos que quieres que tu producto esté en más lugares y disponible para más personas. Puedes contratar a una persona intermedia para que coloque tu producto en nuevas tiendas en todo el país, y te cobrarán una tarifa, lo cual es razonable.

Cuando comienzas, tu tarifa es de $1. Para que puedas mantener tu ganancia de $5, aumentas tu precio a $11. Sigue siendo razonable. Pero con el tiempo, tu intermediario se vuelve indispensable y lo sabe. Estás ganando mucho más dinero debido a la cantidad de productos que puedes vender, por lo que no estarás dispuesto a dejar a tu intermediario.

Y ¡vaya!, también firmaste un contrato con tu intermediario para asegurarte de que siempre colocará tu producto en estas tiendas de todo el país, por lo que estás comprometido. Y parte de ese contrato era una promesa de que no bajarás tu precio, ya que eso afectaría las ganancias de tu intermediario.

Y oh, vaya, tu intermediario también tiene contratos con tus competidores, y los contratos firmados con esos competidores hacen que, si tu competidor le da al intermediario un poco más de sus ganancias, tu intermediario no venderá tu producto en ciertas tiendas durante un año. Puedes solucionar este problema aumentando tu propio precio para darle más ganancias al intermediario, de modo que puedas expulsar a tu competidor de una tienda el próximo año.

Entonces, ahora tu producto cuesta $50. Es el mismo producto, nunca lo has mejorado. Tus clientes no reciben más valor que cuando el producto costaba solo $10. Con el tiempo, querías ganar más dinero con él, por lo que tu ganancia ahora es de $10.

Todavía cuesta $5 hacer tu producto.

Recibes una ganancia de $10, el doble de tus ganancias originales.

¿Y tu intermediario? Gana $35, el 70 % del precio de lista, con un producto que no fabrica y ni siquiera toca.

Pero definitivamente no vas a deshacerte de tu intermediario, porque es la razón por la que puedes vender muchos productos y ganar el dinero que ganas.

Con un producto normal como una botella de agua, no te preocupes, tu cliente simplemente irá a otro lugar.

Pero ¿y si tu producto fuera agua y tu cliente lo necesitara para sobrevivir?

El Papel de los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBMS)

Los PBM son intermediarios externos que negocian los precios y la colocación de los medicamentos en los formularios de seguros entre compañías farmacéuticas y compañías de seguros. A veces son empresas independientes, otras veces están adscritas a farmacias nacionales o compañías de seguros.

Por sus servicios de negociación, toman una parte de las ganancias de las recetas. Esta participación se conoce como “reembolsos”. También se benefician de las “tarifas administrativas” por cada unidad de medicamento vendida, que puede representar hasta el 5 % del precio de lista.

Durante algún tiempo se especuló, pero es difícil de comprobar debido a los contratos privados (totalmente legales a través del sistema de los EE. UU., lo que es notoriamente malo para regular los precios de los medicamentos) sobre la gran cantidad de efectivo que recaudan los PBM. Los PBM, que se crearon originalmente para ayudar a que los pacientes recibieran los medicamentos necesarios de manera más eficiente, se han convertido, lamentablemente, en un factor de agitación clave para los altos costos de bolsillo de los medicamentos.

De un informe del Comité de Finanzas del Senado de enero de 2021, ahora sabemos definitivamente que “… los fabricantes de medicamentos aumentaron el WAC de la insulina, [costo mayorista], en parte para darles espacio para ofrecer reembolsos más grandes a los PBM y las aseguradoras médicas, todo con la esperanza de que su producto reciba una ubicación preferida en el formulario. Esta estrategia de precios se tradujo a mayores volúmenes de ventas e ingresos para los fabricantes”.

El gran obstáculo legislativo al que nos enfrentamos ahora es lo dependiente de los PBM que se ha vuelto el sistema de salud de los EE. UU. En un sistema más simple, un fabricante farmacéutico podría proporcionar sus medicamentos a una farmacia para su desembolso directo a los pacientes que los requieran. Pero en un sistema que ya tiene una base inestable para empezar y muchos jugadores en el campo, a través de entidades públicas y privadas, el agua se enturbia significativamente

Para mantener contentos a los PBM, asegurándose de que negocien la ubicación de la insulina de cada fabricante en los formularios de seguros, los reembolsos por insulinas han aumentado exponencialmente, particularmente desde 2013.

En julio de 2013, Sanofi ofreció reembolsos entre 2 % y 4 % para la ubicación preferida en un formulario. El mismo producto en 2018 proporcionó un reembolso del 56 %. Eso es más de la mitad del costo de bolsillo de la insulina que se entrega a las empresas que no la fabrican.

Este es un ejemplo, pero todos los fabricantes de insulina lo hacen. Como dice el informe, “Lo que está claro es que la cantidad de dinero que fluye a través de los PBM es enorme. Como se comenta a lo largo de este informe, los reembolsos han crecido a un ritmo rápido en el mercado de la insulina en los últimos años, lo cual no es el caso en todos los mercados terapéuticos”.

Cuanto Más Grande sea el PBM, Mayor es su Poder

Los tres PBM más grandes, CVS Caremark, Express Scripts y Optum Rx, ejercen un poder significativo en el mercado y generan grandes reembolsos. Los documentos de Lilly muestran que ofrecieron un reembolso del 22 % a un PBM pequeño, pero ofrecieron a Optum Rx un reembolso del 68 % por los mismos productos para recibir una ubicación en el plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Como se señala en el informe, esta capacidad sólida de negociación ha llevado a “… algunos PBM a recibir reembolsos de hasta el 70 % en los últimos años”.

Los contratos de los fabricantes con los PBM, que anteriormente eran confidenciales pero que fueron expuestos por el informe del Comité de Finanzas del Senado, se escriben en porcentajes. Esto significa que es beneficioso para los PBM fomentar los aumentos de precio de lista, haciendo que su porción de pago sea mayor.

Los PBM alientan activamente a los fabricantes a aumentar el precio de lista para que puedan recibir más dinero y utilizan las amenazas de eliminar las insulinas de los formularios de seguros como palanca. La agrupación de varios productos (aumentar la cantidad de reembolso de un producto para incluir otros productos) también es una táctica utilizada en las negociaciones de los PBM y los fabricantes, especialmente en los contratos de exclusividad.

“Como Eli Lilly les explicó a sus inversionistas en 2019, no asegurar la colocación en el formulario puede “llevar a una reducción del uso del medicamento para la población de pacientes relevante debido a restricciones de cobertura, como la autorización previa en las exclusiones del formulario, o debido a limitaciones de reembolso que dan como resultado costos de bolsillo más altos para el consumidor, como niveles de copago no preferidos, mayores niveles de coseguro y deducibles más altos”.

En Pocas Palabras

El sistema de salud de EE. UU. está profundamente averiado, y el precio de la insulina es uno de los ejemplos más claros de que un sistema de precios de medicamentos no regulado motivado por las ganancias siempre pondrá el flujo de dinero antes que las vidas de los pacientes. Los PBM y el sistema de reembolsos agravan el problema, pero todos los participantes dentro del sistema tienen la culpa. Cada entidad ha elegido las ganancias sobre las personas.

Una reforma significativa de los reembolsos y una revisión o eliminación del sistema de PBM podrían reducir el precio de lista de la insulina hasta en un 70 % y afectarían no solo a la insulina, sino a muchos medicamentos y dispositivos que están sujetos al sistema de reembolsos. Una reforma de la salud federal sólida podría crear un sistema en el que los precios de los medicamentos pudieran negociarse a nivel federal, y las propuestas actuales, como reducir los precios a niveles más razonables, podrían ser un paso.

Un sistema profundamente averiado requiere soluciones en capas. Sin una revisión completa, corremos el riesgo de solucionar el problema del precio de la insulina con una curita, mientras que se aumentan los precios y se limita el acceso a otros medicamentos de soporte vital y tecnología que cambia vidas.

Para lograr un cambio sustancial en las políticas de atención médica son necesarias las voces de muchos, y los activistas individuales marcan una diferencia rotunda e impactante. Si quieres involucrarte en el activismo del acceso para la diabetes, comienza aquí. Comunícate y aprende sobre los representantes del Congreso de tu estado en la Cámara y el Senado. Asegúrate de hablarles sobre tu experiencia personal y la manera en que te afectan los problemas de atención médica, precios de medicamentos y acceso.

ESCRITO POR Lala Jackson, PUBLICADO 02/18/21, UPDATED 02/18/21

Lala es una estratega de comunicaciones que vive con diabetes Tipo 1 desde 1997. Ha trabajado en tecnología médica, incubación de negocios, tecnología de biblioteca y bienestar, antes de aterrizar en el espacio sin fines de lucro de la diabetes Tipo 1 en 2016. Es un poco nómada, creció rebotando principalmente entre Hawái y el estado de Washington, y se graduó de la Universidad de Miami. Por lo general, puedes encontrarla leyendo, preferiblemente en la playa.