¿Cómo se Determinan (o fijan) los Precios de la Insulina en los Estados Unidos?

3/11/19

Fijación de precios de la insulina: todos sabemos que es un problema, pero ¿por qué? No hay una respuesta singular y simple a esta pregunta porque el sistema de salud estadounidense ha creado una compleja red de jugadores que intercambian dinero por productos farmacéuticos de maneras en que no está del todo claro para los consumidores. Ninguna entidad es la culpable; de hecho, todos se culpan entre sí por el alto costo de la insulina. Cuando todos están confundidos y señalan con el dedo, nadie sabe cómo solucionar el problema, y el status quo reina. Así que vamos a profundizar en el tema de la fijación de precios de la insulina y a descubrir quiénes son estos jugadores, cómo fluye el dinero y qué es lo que esto significa para los pacientes.

 

Los jugadores

Hay cuatro jugadores principales en el sistema de fijación de precios de la insulina:

  1. las compañías farmacéuticas
  2. las compañías de seguros
  3. los gerentes de beneficios de farmacia, y
  4. el gobierno

Cada uno tiene un rol distinto, pero todos están entrelazados de manera que da como resultado los precios que ven los consumidores.

Las compañías farmacéuticas

Es posible que hayan oído hablar de los fabricantes de insulina “Big Three” (los tres grandes): Eli Lilly (Humalog, Basaglar), NovoNordisk (Novolog, Levemir) y Sanofi Aventis (Lantus). Para estas empresas, el precio de la insulina es una decisión de negocios. Los “Big Three” tienen una tendencia a elevar los precios a niveles similares. Por ejemplo, si Eli Lilly aumenta el precio de la Humalog y continúa vendiendo el producto, NovoNordisk aumentará el precio de la Novolog para igualarlo, de modo que ambas compañías reciban más ingresos de los medicamentos que ya estaban vendiendo. Esto tiene sentido comercial, y no podemos culparlos por hacer su trabajo como entidades con fines de lucro. El cuidado de la salud es una empresa con fines de lucro en los Estados Unidos, y estas compañías tienen una obligación legal con sus accionistas, no con sus clientes. (Estas declaraciones tienen el propósito de iluminar la perspectiva de las compañías farmacéuticas, no de hacer un juicio de valor a favor o en contra de estas prácticas.).

Las compañías de seguros

Las compañías de seguros médicos pagan una parte del costo de los medicamentos, dependiendo de la política que le toque al paciente. Para los pacientes con seguro médico, la cobertura que reciben puede reducir el costo de sus propios bolsillos de la insulina en relación con el precio de lista en la farmacia. Con el seguro médico, los pacientes pagan una prima mensual para ser miembros del plan, y los costos en los que incurren durante el año del plan están fijados a un límite específico de pagos de su propio bolsillos. Los medicamentos recetados podrían o no contribuir al deducible del plan (la cantidad que un paciente gasta además de las primas antes de que el plan cubra todos los costos), y muchos planes tienen una lista de medicamentos preferidos denominada formulario. Con frecuencia, la insulina se encuentra en el segundo o tercer nivel del formulario, lo que significa que los pacientes pagan más por este medicamento que por algo en el primer nivel. Además de compartir los costos con los pacientes, las compañías de seguros reciben reembolsos de parte de las compañías farmacéuticas a través de los gerentes de beneficios de farmacia.

Los gerentes de beneficios de farmacia

Los gerentes de beneficios de farmacia, o PBM, son el jugador que está oculto a simple vista. Los pacientes ven al PBM por sus nombres como Express Scripts, CVS Caremark, OptumRX, y pueden pensar que son la farmacia o la compañía de seguros. Por el contrario, los PBM son intermediarios externos que negocian los precios entre las compañías farmacéuticas y las compañías de seguros. Su objetivo declarado es reducir los costos de los productos farmacéuticos para las compañías de seguros y mejorar los resultados de salud para los miembros de los planes de seguro. Participan en el sistema de reembolso y toman parte de las ganancias de las recetas que se venden a los miembros de los planes de seguro. Este grupo generalmente es invisible para los consumidores y puede aumentar los costos de las recetas sin que el consumidor lo sepa porque parece como que fueran parte de su plan de seguro o farmacia cuando en realidad son un tercero.

El gobierno

Si bien el sistema de salud de los EE. UU. generalmente forma parte de nuestra economía de libre mercado, hay formas en que el gobierno está involucrado. El gobierno regula las patentes farmacéuticas y las aprobaciones de la FDA para medicamentos y dispositivos, pero no desempeña un papel en la regulación de los precios.

La regulación de patentes es un componente clave de cómo los precios de los medicamentos recetados se mantienen altos. Las patentes son válidas por un período de tiempo establecido, y una vez que caducan, las versiones genéricas de estos medicamentos pueden venderse a precios significativamente más bajos que las versiones de marca. Sin embargo, si hay un cambio en la fórmula (cualquier cambio, no necesariamente una mejora), la patente se puede renovar por un término adicional, lo que retrasa la liberación de los genéricos. Cuando las patentes de insulina se renuevan continuamente, los precios continúan subiendo porque no hay genéricos en el mercado para competir con los productos de marca. A lo largo de las líneas de los medicamentos genéricos, hay otra clase llamada medicamentos “biosimilares”, que tienen diferentes fórmulas químicas pero producen el mismo efecto en el cuerpo. Ha habido demandas judiciales que han impedido la venta de insulinas biosimilares en los Estados Unidos.

El gobierno también tiene políticas sobre los seguros médicos y garantiza que haya mecanismos para que las personas obtengan un seguro médico, como los intercambios de atención médica, Medicaid para personas con necesidades financieras y Medicare para las personas mayores y discapacitadas.

A principios de 2019, hubo un llamado para que el gobierno interviniera en la regulación del precio de la insulina y otros medicamentos recetados, y muchos políticos se han manifestado en contra del alto costo de las recetas. Todavía no ha habido ninguna legislación que regule el precio de los medicamentos recetados en los Estados Unidos.

El sistema

Hay una red de reembolsos y descuentos entre los fabricantes farmacéuticos y otras entidades antes de que la transacción llegue al cliente. Los clientes pagan en la farmacia cuando reciben sus medicamentos y, si tienen seguro médico, son responsables del copago y las primas. Dependiendo del plan de seguro, los costos de los medicamentos recetados pueden o no contribuir al deducible, pero sí cuentan para el límite de sus propios bolsillos.

La insulina llega a la farmacia ya sea directamente de la compañía farmacéutica o a través de un mayorista de medicamentos recetados. Hay pagos negociados del mayorista a la compañía farmacéutica; de la farmacia al mayorista o farmacéutica; de la compañía de seguros a la farmacia, de la compañía de seguros al PBM, y entre la farmacia y el PBM (ver figura). Aparte de las tarifas negociadas, las compañías farmacéuticas otorgan un reembolso al PBM y el PBM le da un reembolso a la compañía de seguros. Todo esto cambia el costo desde el momento en que la insulina deja a su fabricante hasta que llega al cliente en una farmacia minorista.

El costo al consumidor se ve afectado por todas estas negociaciones y reembolsos tras bambalinas porque hay cinco partes que ganan dinero con una sola transacción.

Recordatorio: se puede comprar la insulina NPH y la Regular en Walmart pagando $25 por vial de 10 mL sin receta y se puede visitar la página de Beyond Type 1 en Insulin Access para obtener más información sobre los programas de las compañías farmacéuticas para acceder a la insulina si se cumple con ciertos criterios financieros. Esto no es una solución al problema de los precios, pero te mantendrá vivo.

El precio de la insulina en los Estados Unidos es un ejemplo de la complejidad de un sistema de atención médica con fines de lucro. Este artículo ha descrito las entidades que están involucradas en el sistema de fijación de precios de la insulina y cómo interactúan. No hay duda de que las personas con cualquier tipo de diabetes que necesitan insulina para vivir se enfrentan a decisiones difíciles sobre su atención, y es injusto que la capacidad de pagar por un medicamento que se descubrió inicialmente hace casi 100 años sea el factor determinante de la calidad de su cuidado médico. Beyond Type 1 tiene un gran conjunto de recursos sobre cómo conseguir insulina y cómo entender los seguros médicos, así que usa esta fantástica biblioteca de contenido para comprender estos aspectos de vital importancia para la vida con diabetes Tipo 1. La voz de esta comunidad en la abogacía está haciendo cambios, y tenemos que seguir luchando por la insulina para todos.