Complicaciones cardiovasculares

El nivel alto de glucosa en la sangre debido a la diabetes puede dañar muchas partes del cuerpo, incluido el corazón. El nivel elevado de glucosa en sangre puede dañar los vasos sanguíneos diminutos y los nervios del corazón, al igual que ocurre en otros órganos del cuerpo. Las personas con diabetes también tienden a desarrollar otras condiciones médicas que son factores de riesgo de problemas cardiovasculares, como colesterol alto y triglicéridos, presión arterial alta y sobrepeso u obesidad. Los factores del estilo de vida también pueden contribuir a estos problemas, como fumar, no realizar actividad física con regularidad, beber cantidades excesivas de alcohol y no seguir una dieta saludable.

El corazón es una parte clave del sistema cardiovascular (que también incluye todos los vasos sanguíneos).

• El corazón es un músculo que bombea sangre con oxígeno y nutrientes a través del cuerpo.
• Los vasos sanguíneos transportan sangre desde el corazón por todo el cuerpo y luego de regreso al corazón.
• Las aurículas reciben sangre de regreso en el corazón y la bombean hacia los ventrículos; los ventrículos bombean la sangre hacia la aorta, que alimenta todos los vasos sanguíneos del cuerpo.
• Un latido del corazón es una serie de dos contracciones: una en las cámaras superiores y otra en las inferiores.
• Los latidos del corazón están controlados por impulsos eléctricos.

Hechos

• La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés), incluida la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la enfermedad cerebrovascular o la enfermedad arterial periférica, es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes.[2]
• Se estima que se gastan $37.3 mil millones por año en costos relacionados con enfermedades cardiovasculares asociados con la diabetes.[2]
• Las personas con diabetes tienen el doble de probabilidades de ser hospitalizadas por insuficiencia cardíaca en comparación con las que no tienen diabetes. [3,4]
• La enfermedad cardíaca es la causa principal de muerte entre hombres y mujeres de casi todas las razas o etnias.[8]
• Aproximadamente el 68 % de las personas con diabetes de 65 años o más mueren de algún tipo de enfermedad cardíaca. [13]
• Los adultos con diabetes tienen de 2 a 4 veces más probabilidades de morir de enfermedad cardíaca que aquellos sin diabetes. [13]

Niveles de presión elevados

La presión arterial alta, conocida como hipertensión, es la presión arterial que es consistentemente más alta que el rango saludable (“normal”). La presión arterial es la presión de la sangre que empuja las paredes de las arterias, que puede fluctuar a lo largo del día. La Asociación Estadounidense de Diabetes define la hipertensión en personas con diabetes Tipo 1 y 2 como superior a 140/90 mmHg.[5]

Hay varios factores de riesgo que ponen a las personas en mayor riesgo de desarrollar presión arterial alta, entre ellos:

• Edad (el riesgo aumenta con la edad).
• Sexo (las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar presión arterial alta).
• Raza o etnia (los afroamericanos desarrollan presión arterial alta más frecuentemente que otras razas o etnias).[5]

Diagnóstico

La presión arterial se mide con un manguito de presión arterial. El número superior se llama presión arterial sistólica y mide la presión en los vasos cuando late el corazón. El número inferior, conocido como presión arterial diastólica, mide la presión en los vasos cuando el corazón descansa entre latidos. Las personas generalmente no experimentan ningún síntoma de presión arterial alta hasta que surgen otros problemas, como ataque cardíaco, angina (dolor de pecho) e insuficiencia cardíaca.

La presión arterial alta se desarrolla con el tiempo y puede deberse a la genética, otras condiciones de salud como la diabetes, así como a factores del estilo de vida (inactividad, dieta, etc.). Es importante tratar la presión arterial alta (aunque generalmente no hay síntomas hasta que ocurren problemas más graves, como un ataque cardíaco) porque es un factor de riesgo importante para ASCVD (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias) y complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía, etc.). También se asocia con problemas cognitivos (demencia) en la edad adulta.[5]

Tratamiento

El control de la presión arterial incluye perder peso si la persona tiene sobrepeso o es obesa, aumentar la actividad física regular, beber alcohol con moderación, dejar de fumar, llevar una dieta saludable que incluya aumentar la ingesta de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, así como reducir el sodio y aumentar la ingesta de potasio.[6]

Se recetan y se ajustan medicamentos, llamados antihipertensivos, hasta que la presión arterial esté bien manejada. Se recomienda que todas las personas con diabetes tengan un monitor de presión arterial elevada en casa. Para monitorear la presión arterial en casa, la persona debe estar sentada con los pies en el suelo. Esto proporciona una imagen más completa de la presión arterial de la persona y si está funcionando el tratamiento que una sola medición en el consultorio del médico. Es importante señalar que recibir tratamiento para la presión arterial alta es primordial porque la terapia antihipertensiva reduce la ASCVD (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias), insuficiencia cardíaca y complicaciones microvasculares. [5]

Colesterol elevado

El cuerpo produce el colesterol y se encuentra en algunos alimentos. Nuestros cuerpos necesitan colesterol; es importante para nuestra salud en general. Hay dos tipos de colesterol: HDL (lipoproteína de alta densidad, por sus siglas en inglés, o colesterol “bueno”) y LDL (lipoproteína de baja densidad, por sus siglas en inglés) o colesterol “malo”). El colesterol se usa para construir células y producir ciertas hormonas. Los triglicéridos almacenan las calorías sin utilizar y proporcionan energía al cuerpo.

Cuando los niveles de colesterol van en la dirección incorrecta (LDL o triglicéridos altos o HDL bajos) se llama dislipidemia. Cuando los niveles de colesterol son altos (LDL alto) se conoce como hiperlipidemia. Los niveles altos de triglicéridos se conocen como hipertrigliceridemia. Tener LDL y triglicéridos altos y colesterol HDL bajo contribuye a la aterosclerosis.

Diagnóstico

No hay síntomas cuando una persona tiene el colesterol alto hasta que ha progresado a condiciones médicas más graves como ASCVD (por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias), ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Los médicos monitorean el colesterol de una persona con diabetes regularmente mediante un análisis de sangre llamado panel de lípidos.

Tratamiento

El tratamiento incluye mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo. Esto puede ayudar a reducir los niveles de triglicéridos. Además, se recomienda la pérdida de peso si la persona tiene sobrepeso u obesidad, aumentar la actividad física regular, beber alcohol con moderación (o no beber nada de alcohol si la persona tiene los triglicéridos altos), llevar una dieta saludable que incluya más frutas, verduras y ácidos grasos omega-3 y reducir la ingesta de grasas saturadas y grasas trans (grasas no saludables de los alimentos). También se recetan medicamentos para ayudar a reducir los niveles de colesterol. El médico puede recetar medicamentos adicionales (como aspirina) para prevenir enfermedades cardíacas.

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)

Se cree que la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), que se define como enfermedad de las arterias coronarias (también conocida como EAC que afecta al corazón), enfermedad cerebrovascular (también conocida como ECV que afecta al cerebro) o enfermedad arterial periférica (también conocida como EAP que afecta las piernas y los pies), se deben a la acumulación de placa en los vasos sanguíneos, lo que estrecha las arterias. Se hablará de la enfermedad de las arterias coronarias y la enfermedad de las arterias periféricas en esta sección. Se hablará de la enfermedad cerebrovascular en la sección sobre complicaciones de la diabetes que afectan al cerebro.

Enfermedad de las arterias coronarias

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC), también conocida como enfermedad coronaria o aterosclerosis, afecta el flujo sanguíneo al corazón. Las arterias coronarias son los vasos sanguíneos que suministran oxígeno y sangre al corazón. La placa (por ejemplo, una sustancia cerosa llamada colesterol) se acumula en las paredes de los vasos sanguíneos alrededor del corazón. Esto hace que el interior de los vasos sanguíneos se estreche y se reduzca el flujo sanguíneo al corazón. No hay muchos síntomas hasta que esta disminución del flujo sanguíneo causa un ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca o arritmia cardíaca. La angina, que es dolor y malestar en el pecho, es el síntoma más común de la EAC.

Los factores de riesgo para la enfermedad de las arterias coronarias incluyen la genética (especialmente si hay antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años), sobrepeso u obesidad, falta de actividad física, alimentación poco saludable, tabaquismo y estrés. Además, la presión arterial alta, el colesterol alto y la diabetes también aumentan el riesgo.5,11

Diagnóstico

Los médicos que tratan a las personas con diabetes las monitorean con regularidad para detectar factores de riesgo de enfermedad cardíaca. Esto incluye medir la presión arterial, el peso y solicitar análisis de sangre: medir la HbA1c, la función renal, los niveles de colesterol y triglicéridos.

Hay diferentes pruebas que un médico puede solicitar, que incluyen:

• Radiografía de tórax.
• Electrocardiograma (ECG o EKG, por sus siglas en inglés), que mide la actividad eléctrica del corazón.
• Ecocardiograma, que utiliza ultrasonido para medir el grosor del músculo cardíaco y la eficacia con la que bombea el corazón.
• Cateterismo cardíaco, que revisa el interior de las arterias para saber si hay un bloqueo.
• Angiografía coronaria, que monitorea el flujo de sangre a través de las arterias coronarias.
• Exploración de calcio en las arterias coronarias, que monitorea las arterias en busca de calcio y acumulación de placa.
• Prueba de esfuerzo, durante la cual una persona se sube a una caminadora para ver la eficacia con la que funciona el corazón cuando está trabajando mucho.

Tratamiento

Dependiendo de la gravedad del bloqueo, el tratamiento puede incluir tanto medicamentos como procedimientos. Los cambios en el estilo de vida son una parte importante del tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias. Esto incluye manejar con atención los niveles de glucosa en la sangre, llevar una dieta saludable (baja en sodio y grasas) según lo recomendado por un dietista, aumentar la actividad física, dejar de fumar, manejar el estrés, manejar la presión arterial, el colesterol y administrarse los medicamentos según lo recetado.

Hay programas que incluyen supervisión y educación sobre estos cambios de estilo de vida, llamados programas de rehabilitación cardíaca. Las personas se inscriben en estos programas cuando están tratando o recuperándose de algún problema cardíaco (por ejemplo, un ataque cardíaco o una cirugía). El equipo de proveedores de atención médica incluye médicos, enfermeras, fisiólogos del ejercicio, dietistas, fisioterapeutas y profesionales de la salud mental para un tratamiento integral.

Enfermedad de las arterias periféricas

La enfermedad de las arterias periféricas (EAP) es la acumulación de placa (colesterol) en las arterias que produce una disminución del flujo sanguíneo a las piernas y los pies. Los factores de riesgo de EAP incluyen diabetes, colesterol alto, presión arterial alta, tabaquismo, edad (especialmente personas mayores de 60 años) y aterosclerosis.

Los síntomas incluyen dolor o calambres debido a la falta de flujo sanguíneo durante la actividad física (p. ej., al caminar) en la pantorrilla, el muslo, el glúteo o la cadera, que frecuentemente se resuelven cuando se detiene el movimiento. [9] Otras señales pueden incluir pérdida de vello en las piernas y los pies; disminución del pulso en los pies (o, a veces, no se siente el pulso); piernas y pies fríos; o llagas en las piernas o en los pies que no sanan.[9,10]

Diagnóstico

Hay varias pruebas diferentes que el médico solicita para ayudar a diagnosticar la enfermedad de las arterias periféricas, incluido un índice tobillo-brazo (ITB) que mide la presión arterial en los tobillos y la compara con la presión arterial en los brazos en reposo, y luego después del ejercicio. También se podrían solicitar pruebas de diagnóstico por imágenes como ultrasonido, angiografía por resonancia magnética (ARM) y angiografía por tomografía computarizada (ATC).[2,3]

Tratamiento

Los factores de estilo de vida modificables son importantes, como mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo, dejar de fumar, perder peso si se tiene sobrepeso u obesidad, manejar la presión arterial y el colesterol y administrarse los medicamentos (como la aspirina diaria) recetados. Dependiendo de qué tan bloqueada esté la arteria, podría ser necesaria una cirugía para desviar la arteria bloqueada y devolver el flujo sanguíneo. Los programas de actividad física para mejorar la capacidad de caminar más también podrían ser útiles.

Ataque cardíaco

Un ataque cardíaco o infarto de miocardio ocurre cuando hay un bloqueo en una de las arterias. El músculo cardíaco comienza a morir sin suficiente oxígeno. Cuanto más tiempo se bloquee el flujo sanguíneo, mayor será el daño al corazón.

La enfermedad de las arterias coronarias es la principal causa de un ataque cardíaco, por lo que el tratamiento temprano de la EAC es fundamental. Otros factores de riesgo importantes incluyen la genética, la diabetes, la presión arterial alta y el colesterol alto, la edad (cuanto mayor es la persona, mayor es el riesgo) y factores de estilo de vida como la falta de actividad física, el tabaquismo y la dieta.[12]

Los síntomas incluyen dolor o malestar en el pecho, generalmente en el lado izquierdo o en el centro. También podría haber dolor o malestar en los brazos o los hombros (frecuentemente el izquierdo), así como en la mandíbula, el cuello o la espalda. La persona podría sentirse débil, mareada o con dificultad para respirar. La persona (más frecuentemente mujeres) se siente muy cansada, con náuseas o vómitos. La persona necesita atención médica inmediata.

Diagnóstico

mide la presión arterial y solicita un electrocardiograma (ECG, por sus siglas en inglés), que muestra si ocurrió un ataque cardíaco. También se solicita análisis de sangre (si hay daño en el corazón por un ataque cardíaco, ciertas proteínas y enzimas se filtran a la sangre).

Si ocurrió un ataque cardíaco, el equipo médico toma medidas inmediatas para tratar la condición médica, que pueden incluir medicamentos o cirugía. Además, podrían solicitar pruebas adicionales que incluyen radiografía de tórax, ecocardiograma, cateterismo coronario o tomografía computarizada o resonancia magnética cardíaca (todos descritos en la sección anterior).

Tratamiento

Dependiendo de la gravedad del daño al corazón, es posible que se necesiten medicamentos o procedimientos quirúrgicos más invasivos (por ejemplo, angioplastia coronaria y colocación de stents o cirugía de derivación de arterias coronarias). Además, mantener la glucosa en la sangre vigilada y bien manejada es fundamental durante este tiempo de recuperación. Administrarse medicamentos para manejar la presión arterial y el colesterol, así como medicamentos adicionales para ayudar al flujo sanguíneo, debe hacerse según lo recetado.

Los programas de rehabilitación cardíaca descritos en la sección anterior de EAC son clave. Incluyen medicamentos, cambios en el estilo de vida (es decir, actividad física, dieta saludable, dejar de fumar, etc.), manejo del estrés y problemas emocionales y regreso gradual a las actividades normales. Es muy importante participar en estos programas, ya que pueden ayudar a prevenir las complicaciones de un ataque cardíaco, así como a reducir los riesgos de otro ataque cardíaco.

Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es una condición médica progresiva que se produce cuando el corazón no puede bombear bien la sangre. Esto significa que es posible que el cuerpo no reciba el oxígeno que necesita. El cuerpo trata de compensar estirándose para contraerse con más fuerza, lo que con el tiempo hace que el corazón se agrande. El corazón también bombea más rápido para aumentar la potencia del corazón. El cuerpo también intenta compensar estrechando los vasos para mantener alta la presión arterial y desviando la sangre de los órganos y tejidos menos importantes. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos, fatiga, cansancio, sensación de debilidad, aumento de peso e hinchazón en los pies, los tobillos o las piernas.

La insuficiencia cardíaca tiende a ser progresiva; sin embargo, el tratamiento temprano puede ayudar a aliviar los síntomas o retrasar su progresión. Hay varios factores que aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, como diabetes, enfermedad de las arterias coronarias, ataque cardíaco previo, presión arterial alta, obesidad, tabaquismo, dieta poco saludable (alta en grasas y sodio), consumo excesivo de alcohol y no realizar actividad física regularmente.

Diagnóstico

Los médicos que tratan a personas con diabetes monitorean los factores de riesgo de enfermedad cardíaca regularmente. Esto incluye medir la presión arterial y el peso, así como solicitar análisis de sangre: controlar la HbA1c, la función renal, el colesterol y los niveles de triglicéridos. Asistir a las visitas médicas recomendadas es importante para la detección y el tratamiento tempranos.

Si un médico sospecha que hay insuficiencia cardíaca, solicita pruebas adicionales que incluyen un electrocardiograma (ECG o EKG, por sus siglas en inglés), un ecocardiograma, una radiografía de tórax y una prueba de esfuerzo (estas pruebas de diagnóstico se describen anteriormente en la sección de EAC).

Tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento tempranos son clave para mejorar los resultados en la salud de la persona. También es muy importante un manejo intensivo de la diabetes y mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo. Modificaciones del estilo de vida como realizar actividad física diaria, limitar la ingesta de líquidos según las indicaciones del equipo de atención médica, reducir el sodio en la dieta y dejar de fumar. Es fundamental administrarse los medicamentos con regularidad y monitorear los síntomas todos los días. Además, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la persona podría necesitar un trasplante de corazón u otras cirugías. También se pueden utilizar dispositivos que eliminan el exceso de sal y agua de la sangre.

Prevención de las complicaciones cardiovasculares

Aunque, como muchas otras cosas, la genética puede estar involucrada en las complicaciones cardíacas de las personas con diabetes. Hay muchas cosas que se pueden hacer para ayudar a prevenir enfermedades cardíacas o retrasar su progresión, incluyendo:

• Mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo.
• Hacer actividad física regularmente.
• Comer una dieta saludable.
• Mantener un peso saludable.
• Manejar la presión arterial.
• Manejar los niveles de colesterol.
• Manejar los niveles de estrés.
• Dejar de fumar.
• Dormir lo suficiente.
• Mantenerse al día con la higiene bucal (cepillarse los dientes y usar hilo dental todos los días).
• Hablar con el médico sobre los medicamentos para la diabetes. Los medicamentos hipoglucemiantes más nuevos (aparte de la insulina) también podrían ayudar a proteger el corazón.

Aspectos psicosociales de las complicaciones cardiovasculares

Varios factores psicosociales se han asociado con el desarrollo de la enfermedad de las arterias coronarias, incluida la falta de apoyo social, menores ingresos familiares, depresión y ansiedad, y estrés en el trabajo y en casa.[14] Estos mismos factores de riesgo están asociados con la progresión de la enfermedad, así como con los resultados de salud de las personas con EAC. Los factores de riesgo como la depresión y la ansiedad, así como la falta de apoyo social, pueden disminuir la adherencia al tratamiento, incluidas las modificaciones en el estilo de vida recomendadas (por ejemplo, comer más saludablemente, dejar de fumar, aumentar la actividad física, etc.). Los Institutos Nacionales de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) informan que hasta el 65 % de las personas con enfermedad de las arterias coronarias tienen algún tipo de depresión. Las personas con enfermedades cardíacas tienden a tener más problemas psicológicos y físicos que pueden afectar su calidad de vida (QoL, por sus siglas en inglés) que aquellas que no las padecen.[15,16]

Vivir con diabetes es lo suficientemente abrumador, pero agregar otra condición de salud grave como enfermedad de las arterias coronarias, ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca dificulta la vida diaria y el afrontamiento. Las complicaciones de la diabetes hacen que sea aún más importante abordar todos los aspectos de la vida de una persona, incluidas sus necesidades emocionales, sociales y de recursos. La mayoría de las personas tienen dificultades para manejar la noticia de una condición médica cardiovascular o que la enfermedad ha empeorado.

El tratamiento para las condiciones médicas cardiovasculares incluye medicamentos o tratamiento quirúrgico, así como modificaciones en el estilo de vida. Hacer un cambio en el estilo de vida puede ser difícil; pero hacer muchos cambios, como dejar de fumar, comer de manera diferente y realizar actividad física a diario, requiere apoyo y estímulo externo, ya que estas tareas parecen abrumadoras.

Hablar con tu equipo de atención médica sobre las dificultades que tienes con el tratamiento y lo que sientes es importante para que puedas recibir la atención necesaria. Puede ser útil consultar a un proveedor de salud mental que tenga experiencia en el tratamiento de pacientes que enfrentan complicaciones de la diabetes. Cuidar tu salud mental también puede mejorar tu salud física, por lo que abordar los aspectos médicos y psicológicos puede ayudar a mejorar tu calidad de vida en general.

[1] National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure pdf icon[PDF – 223K]external icon. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2003.

[2] American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2017. Diabetes Care 2018;41:917–92

[3] Cavender MA, Steg PG, Smith SC Jr, et al.; REACH Registry Investigators. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death: outcomes at 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry. Circulation 2015;132:923–931

[4] McAllister DA, Read SH, Kerssens J, et al. Incidence of hospitalization for heart failure and case-fatality among 3.25 million people with and without diabetes mellitus. Circulation 2018;138:2774–2786

[5] Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. American Diabetes Association. Diabetes Care Jan 2020, 43 (Supplement 1) S111-S134; DOI: 10.2337/dc20-S010

[6] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520

[7] https://www.cdc.gov/heartdisease/risk_factors.htm

[8] Fryar CD, Chen T-C, Li X. Prevalence of uncontrolled risk factors for cardiovascular disease: United States, 1999–2010 pdf icon[PDF-494K]. NCHS data brief, no. 103. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2012.

[9] Creager MA, Loscalzo J. Chapter 275: Arterial Diseases of the Extremities. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20eexternal icon. McGraw-Hill; Accessed August 28, 2020.

[10] Cohoon KP, Wennberg PW, Rooke TW. Chapter 96: diagnosis and management of diseases of the peripheral arteries. In: Fuster V, Harrington RA, Narula J, Eapen ZJ. eds. Hurst’s The Heart. 14eexternal icon. McGraw-Hill; Accessed August 28, 2020.

[11] Brown JC, Gerhardt TE, Kwon E. Risk Factors For Coronary Artery Disease. 2020 Jun 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 32119297.

[12] Fryar CD, Chen T-C, Li X. Prevalence of uncontrolled risk factors for cardiovascular disease: United States, 1999–2010 pdf icon[PDF-494K]. NCHS data brief, no. 103. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2012.

[13] https://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/why-diabetes-matters/cardiovascular-disease–diabetes

[14] Albus C. Psychological and social factors in coronary heart disease. Ann Med. 2010 Oct;42(7):487-94. doi: 10.3109/07853890.2010.515605. PMID: 20839918.

[15] leimani, M. A., Zarabadi-Pour, S., Motalebi, S. A., & Allen, K. A. (Accepted/In press). Predictors of quality of life in patients with heart disease. Journal of Religion and Health. https://doi.org/10.1007/s10943-019-00968-7leimani, M. A., Zarabadi-Pour, S., Motalebi, S. A., & Allen, K. A. (Accepted/In press). Predictors of quality of life in patients with heart disease. Journal of Religion and Health. https://doi.org/10.1007/s10943-019-00968-7

[16] Karataş T, Bostanoğlu H. Perceived social support and psychosocial adjustment in patients with coronary heart disease. Int J Nurs Pract. 2017 Aug;23(4). doi: 10.1111/ijn.12558. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28620957.

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