Complicaciones de los Pies


 

La diabetes puede poner a una persona en riesgo de desarrollar una amplia gama de afecciones. Con frecuencia, esto se debe a una combinación de factores que se atribuyen a la diabetes, incluyendo la pérdida sensorial y motora, el daño nervioso autonómico (neuropatía), un suministro deficiente de sangre a los órganos (isquemia) y deformidad del pie. Sin embargo, mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo, manejar la presión arterial y el colesterol, modificaciones para lograr un estilo de vida saludable (realizar actividad física con regularidad, comer sano, dejar de fumar, beber alcohol con moderación, dormir con regularidad y manejar el estrés) y seguir las recomendaciones para el cuidado preventivo de los pies (p. ej., hacerte un examen anual de los pies, examinar la planta de los pies y la parte inferior de las piernas todos los días para asegurarte de que no haya llagas, cortes ni ningún objeto en el pie, humectarlos diariamente, etc.), puede ayudar a prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones graves del pie.

Hechos

  • El riesgo de por vida de una úlcera en el pie en personas con diabetes es del 25 % [1]
  • La tasa de amputación es 15 veces mayor en personas con diabetes que sin diabetes [2,3]
  • Aproximadamente el 50 % de las personas con diabetes desarrollarán neuropatía periférica con el tiempo [6,7]

Úlceras del pie

Con frecuencia, las personas no se dan cuenta de que tienen un corte o una herida en el pie porque no lo sienten (debido a una neuropatía), con frecuencia también tienen una mala circulación sanguínea que retrasa la curación, así como un alto nivel de glucosa en la sangre, por lo que un traumatismo o una herida en el pie con frecuencia progresa antes de que se reconozca. Más del 80 % de las amputaciones de miembros inferiores ocurren después de una úlcera en el pie. Tanto las úlceras como la amputación del pie se asocian con otras complicaciones como la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía periférica con pérdida de la sensación protectora (LPOS, por sus siglas en inglés), enfermedad arterial periférica (EAP), deformidades del pie, tabaquismo, callosidades e historia previa de úlceras o amputaciones. Ambos también están asociados con altas tasas de mortalidad, pero en realidad se pueden prevenir (los consejos para la prevención se encuentran en la sección Prevención a continuación).[4,5]

Si hay una herida en el pie y ha progresado a una infección, el área puede volverse roja, caliente, hinchada y dolorosa si la persona tiene sensibilidad en el área. Si la infección ha progresado más de forma sistémica, puede producirse fiebre, escalofríos, piel sudorosa o húmeda, aumento de la frecuencia cardíaca o presión arterial baja y confusión o desorientación. Si hay neuropatía, no se notará una infección hasta que haya progresado (a menos que se examinen los pies a diario). Por lo tanto, es imperativo realizar exámenes visuales diarios de los pies y las piernas en busca de señales de infección o llagas para que pueda tratarse temprano.[4,8,13,14]

El tratamiento incluye un antibiótico oral o tópico. Además, el médico limpia el área infectada y elimina la piel muerta o infectada mediante un procedimiento estéril para ayudar a que la herida sane. Si la infección está en una etapa más avanzada, podría requerir hospitalización, medicamento intravenoso y, a veces, tratamientos (p. ej. oxigenoterapia hiperbárica) o injertos de piel para cerrar la herida, además de cirugía. Es muy importante durante este tiempo mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo para promover la cicatrización y no ejercer presión (p. ej., peso) sobre la herida (lo que se conoce como descarga), por lo que podría ser necesario usar muletas, yesos o sillas de ruedas o según el área de la infección.[4,8,13,14]

Neuropatía Periférica

La neuropatía diabética periférica (NDP) puede incluir cualquier trastorno del sistema nervioso periférico, pero se observa con mayor frecuencia en las manos y los pies. Comienza en las partes del cuerpo más alejadas del centro del cuerpo (por ejemplo, los dedos de los pies) y luego avanza hacia el cuerpo. Es una de las complicaciones más comunes y costosas de la diabetes. Se asocia con hiperglucemia crónica y factores de riesgo cardiovascular. Parece que los diminutos vasos sanguíneos sufren daños y se producen cambios en los nervios similares a la retinopatía y nefropatía diabéticas. Se ha demostrado que el manejo intensivo de la glucosa en la sangre detiene la progresión o mejora los síntomas de la neuropatía.

Inicialmente, los síntomas pueden incluir dolor, ardor (dolor punzante) y hormigueo. Frecuentemente, el dolor empeora por la noche en los pies y cualquier cosa que toque el área afectada por la neuropatía es especialmente dolorosa (p. ej., cuando los calcetines o las sábanas tocan los pies). Las personas también pierden la sensación de calor, frío o del tacto y pueden experimentar debilidad y una sensación de entumecimiento. Las personas con neuropatía periférica experimentan un aumento de caídas y lesiones porque su equilibrio se ve afectado por la falta de sensibilidad y la debilidad muscular. Además, es posible que no noten si tienen un corte o una llaga en el pie o las piernas porque no las sienten, lo que puede convertirse en un problema más grave si no se trata a tiempo.[8]

John McAuliffe, a quien se le diagnosticó diabetes Tipo 2 hace casi 20 años, comparte: “La neuropatía es horrible. Me diagnosticaron diabetes Tipo 2 porque tenía una llaga en el pie [lo que significa que ya tenía neuropatía cuando me diagnosticaron]. No me siento estable cuando estoy de pie y no tengo nada de sensibilidad debajo de mis rodillas. A medida que envejezco, mis pies se vuelven más débiles y no puedo estar de pie mucho tiempo. Hice lo que me dijeron los médicos, pero con frecuencia mi A1c estaba alto y me agregaban otro medicamento. No fue hasta que me corté el pie y casi lo pierdo y también la vida que recibí una advertencia. He perdido 60 libras y mi A1c ha estado alrededor de 6 desde entonces. Mi consejo es que debes cuidarte”.

Diagnóstico

También se recomienda que los proveedores de atención de la diabetes hagan exámenes para detectar la neuropatía diabética en el momento del diagnóstico de diabetes Tipo 2, después de 5 años del diagnóstico de diabetes Tipo 1 y anualmente para ambos a partir de entonces. Inicialmente, los exámenes de detección se realizan por medio de preguntas del médico y luego con un monofilamento o un diapasón y, a veces, haciendo un pinchazo para evaluar la sensación. También se pueden evaluar los reflejos del tobillo y la sensación de temperatura. Se pueden realizar pruebas adicionales para evaluar la neuropatía, incluyendo análisis de sangre para descartar otras causas de los síntomas y estudios de conducción nerviosa.8

Tratamiento

El tratamiento incluye el manejo intensivo de la diabetes, la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad, alimentación saludable, actividad física regular, consumir alcohol con moderación y dejar de fumar. Además, para la neuropatía dolorosa, se recetan medicamentos. Dependiendo de los síntomas y su impacto en la calidad de vida (por ejemplo, alteración del sueño, interrupción de las actividades diarias) y problemas de salud mental (como ansiedad o depresión) también se abordan. Por lo general, se les pide a las personas que monitoreen sus síntomas para evaluar la eficacia del tratamiento. También se recomienda inspeccionar visualmente la piel del área afectada por la neuropatía para asegurarse de que no haya heridas.8

Pie Caído

El pie caído puede deberse a varios problemas, una de las principales causas principales son las complicaciones de la diabetes. En el pie caído hay un problema de marcha o al caminar en el que la parte delantera del pie no se levanta, por lo que la persona lo arrastra por el suelo. Con frecuencia, la persona levanta el pie con el muslo en un movimiento similar al de pisar fuerte para compensar al caminar. Las caídas pueden ser un problema si no se aborda el pie caído, especialmente cuando se camina por escaleras. No es una enfermedad, sino el resultado de un problema neurológico o muscular subyacente.

El pie caído se evalúa por medio de una historia clínica y un examen físico. Además, se pueden realizar pruebas de diagnóstico por imágenes y de nervios. El tratamiento generalmente incluye aparatos ortopédicos o divisiones para ayudar a mantener el pie en una posición normal y, a veces, fisioterapia. También hay ajustes que se pueden hacer en la casa para evitar tropezones y caídas (por ejemplo, evitar los tapetes, quitar los cables del camino, etc.).

Problemas de la piel

La neuropatía autonómica (consulta la sección de neuropatía autonómica en la pestaña daño en los nervios para más información) que afecta las extremidades inferiores, puede reducir la sudoración, causar sequedad en la piel y el desarrollo de grietas en la piel. La neuropatía motora que afecta los músculos del pie puede causar deformidad en el pie. La deformidad del pie más la neuropatía sensorial pueden causar presiones elevadas que forman callos. Tener un callo en el área plantar (planta) del pie aumenta el riesgo de que la persona desarrolle una úlcera.8,13

Las infecciones fúngicas en el pie o entre los dedos (p. ej., pie de atleta) e infecciones en las uñas (llamadas onicomicosis en las que las uñas tienen manchas amarillas, marrones o blancas y se vuelven gruesas y agrietadas) también son comunes en una persona con diabetes. Por lo general, se deben a una combinación de factores que incluyen medicamentos, exceso de humedad e hiperglucemia. El tratamiento incluye medicamentos antimicóticos tópicos y orales. Además, mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo y tener una buena higiene general (lavarse con agua y jabón, secar bien la piel, etc.) puede ayudar a prevenir y tratar la infección (consulta la sección Infecciones de complicaciones cutáneas para más información sobre las infecciones por hongos).13,14

Los proveedores de atención médica para la diabetes deben realizar exámenes anuales de los pies en todas las personas con diabetes (si no con más frecuencia) para evaluar si hay señales de problemas. La eliminación del callo plantar se asocia con un riesgo reducido de úlcera del pie, por lo que es clave realizar exámenes con regularidad. El examen diario de los pies y la hidratación adecuada junto con el manejo de la glucosa en la sangre pueden prevenir o retrasar la progresión de los traumatismos del pie.

Enfermedad de las arterias periféricas

La enfermedad de las arterias periféricas (EAP) es la acumulación de placa (colesterol) en las arterias que produce una disminución del flujo sanguíneo a las piernas y los pies. Los factores de riesgo de EAP incluyen diabetes, colesterol alto, presión arterial alta, tabaquismo, edad (especialmente mayores de 60 años) y aterosclerosis. Se cree que la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) que afecta las piernas y los pies se debe a la acumulación de placa en los vasos sanguíneos, lo que estrecha las arterias.[8,9,10]

Los síntomas incluyen dolor o calambres debido a la falta de flujo sanguíneo mientras se está activo físicamente (p. ej., caminando) en la pantorrilla, el muslo, el glúteo o la cadera, que con frecuencia se resuelve cuando se detiene el movimiento.[9] Otras señales pueden incluir la pérdida de vello en las piernas y los pies, la disminución del pulso en los pies (o, a veces, no se siente el pulso), piernas y pies fríos o llagas en las piernas o en los pies que no sanan.[8,9,10]

Diagnóstico

Hay varias pruebas diferentes que el médico solicita para ayudar a diagnosticar la enfermedad de las arterias periféricas, incluyendo un índice tobillo-brazo (ITB) que mide la presión arterial en los tobillos y la compara con la presión arterial en los brazos en reposo, y luego después del ejercicio. También se podrían solicitar pruebas de diagnóstico por imágenes como ultrasonido, angiografía por resonancia magnética (ARM) y angiografía por tomografía computarizada (ATC).[8,9,10]

Tratamiento

Los factores de estilo de vida modificables son importantes, como mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo, dejar de fumar, perder peso si se tiene sobrepeso u obesidad, manejar la presión arterial y el colesterol y administrarse los medicamentos (como la aspirina diaria) recetados. Dependiendo de qué tan bloqueada esté la arteria, podría ser necesaria una cirugía para desviar la arteria bloqueada y devolver el flujo sanguíneo. Los programas de actividad física para mejorar la capacidad de caminar más también podrían ser útiles.[8,9,10]

Articulación de Charcot

La articulación de Charcot, también llamada artropatía neuropática o neuroartropatía de Charcot, afecta más comúnmente al pie (pie de Charcot), pero la rodilla y la muñeca podrían verse afectadas. En una persona que tiene neuropatía, el tejido óseo comienza a destruirse en el área del daño nervioso, lo que puede provocar una deformidad irreversible del pie. Con frecuencia, hay alguna lesión o trauma en el área cuando se presentan los síntomas.[8,11,12]

El diagnóstico temprano es clave para detener o retrasar la progresión. Desafortunadamente, hay pocos síntomas tempranos debido a la neuropatía subyacente (entumecimiento, hormigueo y pérdida de sensibilidad). Por lo general, las personas tienen un pie enrojecido, caliente e hinchado, pero no sienten mucho dolor cuando van al médico. Para el diagnóstico se solicitan antecedentes médicos, análisis de sangre e imágenes médicas del pie. Se pueden realizar radiografías con soporte de peso (es decir, estando de pie) del tobillo y el pie (imágenes médicas especiales) para evaluar el daño óseo y articular.[8,11,12]

El tratamiento incluye descargar (no cargar peso con el pie) y yeso para que la articulación no pueda moverse hasta que la hinchazón disminuya o las fracturas sanen. Las personas son monitoreadas y evaluadas con atención para reducir la inflamación y la hinchazón. Posteriormente, se receta un aparato ortopédico o calzado especial. La cirugía se realiza solo si es absolutamente necesaria debido a los riesgos y complicaciones involucrados en esa área (p. ej., si el pie tiene neuropatía).[8,11,12]

Prevención de las complicaciones del pie

Si bien el manejo de la diabetes puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar complicaciones, las intervenciones simples en los pies también pueden reducir los problemas graves y las amputaciones hasta en un 80 %.[2,3] Los proveedores de atención médica para la diabetes deben realizar exámenes de los pies anualmente, si no con más frecuencia, para evaluar si hay señales de neuropatía, enfermedad vascular periférica, deformidad del pie, heridas, el estado de la piel e hinchazón o retención de líquidos. Se recomienda que el médico haga una evaluación con un monofilamento y luego un diapasón, vibración o un pinchazo. También se pueden evaluar los reflejos del tobillo y la sensación de temperatura. Además, estas son algunas cosas que las personas con diabetes también pueden hacer para ayudar a evitar las complicaciones graves del pie:

  • Mantener la glucosa en la sangre lo más cerca posible del rango objetivo.
  • Manejar la presión arterial.
  • Manejar el colesterol.
  • Hacer actividad física con regularidad.
  • Llevar una dieta saludable.
  • Dejar de fumar.
  • Beber alcohol con moderación.
  • Dormir regularmente.
  • Manejar el estrés.

Seguir las recomendaciones para el cuidado preventivo de los pies (por ejemplo, mirar la planta de los pies y la parte inferior de las piernas todos los días para asegurarse de que no haya llagas, cortes o cualquier objeto en el pie, humectarlos a diario, etc.).
Usar calzado especializado según lo recetado por el médico para prevenir más complicaciones en el pie.
Llamar al médico si hay algún cambio en la piel, llagas o traumatismos para que puedan ser tratados temprano antes de que progresen hasta convertirse en problemas de salud más graves.

Aspectos Psicosociales de las Complicaciones del Pie

Dado que muchos de los casos de complicaciones en los pies debido a la diabetes pueden afectar la movilidad y la realización de las actividades diarias, no es de extrañar que las complicaciones del pie afecten la calidad de vida, cambien los roles sociales y aumenten la depresión, la ansiedad y la angustia por la diabetes. Un dolor más intenso también lleva a una disminución del sueño y la productividad laboral y al aumento de los costos de atención médica, lo que agrega estrés.[12,15,16,18] Se ha observado que, con frecuencia, estas complicaciones y sus tratamientos son más onerosos que el manejo de la diabetes en sí, lo cual no es ninguna sorpresa.[17,18,19]

Cuando te han diagnosticado una complicación del pie puede ser dolorosa, limitar la movilidad o el funcionamiento y afectar tu vida diaria. Es mejor buscar un apoyo adicional que te ayude a sobrellevar la situación, ya que lidiar con una nueva condición de salud puede ser abrumador y modificar tu vida diaria, incluso puede ser aún más difícil necesitar la ayuda de otros. Muchas personas con frecuencia necesitan apoyo adicional para adaptarse a su nueva normalidad. Habla con tu proveedor de atención médica para la diabetes sobre lo que sientes y lo que te preocupa. Puede darte algunos consejos prácticos para adaptarte a tu nueva normalidad y también recomendarte a un proveedor de salud mental que tenga experiencia en ayudar a los pacientes a lidiar con las complicaciones de la diabetes. Cuidar de ti mismo tanto médica como psicológicamente puede ayudarte a mejorar tu calidad de vida en general como tu salud física y mental.


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[4] Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J, et al. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl 1):179–217.

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