Complicaciones oculares

La enfermedad ocular debido a la diabetes, conocida como retinopatía, es una de las complicaciones más conocidas de la diabetes. Las personas con diabetes con frecuencia son las que más temen a esta complicación1, pero la buena noticia es que ahora hay muchos tratamientos eficaces. Y visitar a un oftalmólogo u optometrista para realizar exámenes anuales de la vista con dilatación, puede reducir en gran medida las posibilidades de tener problemas de la vista (a diferencia de hace 20 años). Además, existen otros problemas oculares por los que las personas con diabetes corren un mayor riesgo y que hacen que sea importante hacerse exámenes oculares completos con regularidad, incluyendo exámenes para detectar el edema macular diabético, las cataratas y el glaucoma.

Datos

• De 2000 a 2010, el número de casos de retinopatía diabética aumentaron en un 89 % de 4.060.000 a 7.690.000 en los EE.UU.5
• En 2010 las tasas de prevalencia de los Estados Unidos de la retinopatía diabética fueron 51 % de mujeres y 49 % de hombres.5
• A nivel mundial, el número de personas con retinopatía diabética aumentará de 415 millones en 2015 a 642 millones en 2040.6
• El edema macular diabético afecta a 21 millones de personas en todo el mundo, incluido el 28 % de las personas con diabetes tipo 2 y el 12 % de las personas con diabetes tipo 1.7,8
• De 2010 a 2050, se espera que la cantidad de estadounidenses con retinopatía diabética casi se duplique, de 7.7 millones a 14.6 millones. Se espera que los hispanoamericanos experimenten el mayor aumento de casos, aumentando más de tres veces de 1.2 millones a 5.3 millones.5
• El glaucoma afecta a 3 millones de personas en los Estados Unidos y es una de las principales causas de ceguera irreversible.
• El glaucoma tiene 15 veces más probabilidades de causar ceguera en los afroamericanos que en los caucásicos y la prevalencia del glaucoma aumenta rápidamente en los hispanos mayores de 65 años.9
• En 2010 entre las personas mayores de 75 años, el 19 % de los hispanos tenía la enfermedad, en comparación con el 7 % de los negros y los blancos.5
• La OMS informó que las cataratas que no fueron operadas (51 % de las causas de la ceguera) y el glaucoma (8 % de las causas de la ceguera) son los principales casos de ceguera evitable. La retinopatía diabética representó el 1 %.6

Retinopatía Diabética

La retinopatía diabética (RD), una complicación microvascular de la diabetes, es causada por hiperglucemia crónica (niveles altos de glucosa en la sangre), anomalías metabólicas (reacciones químicas en el cuerpo) y genética. Esto causa cambios en el ojo, incluyendo la formación de microaneurismas (áreas de hinchazón en los vasos sanguíneos pequeños que parecen pequeñas burbujas de aire), debilidad en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, daño a las paredes de los vasos sanguíneos diminutos y pérdida de células que recubren los vasos pequeños (pericitos externos). En las primeras etapas, la mayoría de las personas no presentan ningún síntoma.

El Dr. Arjun Sood, doctor en medicina, es un especialista en retina en el Instituto Oftalmológico de Cincinnati y dijo, “los principales factores de riesgo para desarrollar retinopatía diabética son cuánto tiempo has tenido la enfermedad, mal manejo del azúcar (niveles elevados de HbA1c) y presión arterial alta. Es importante realizar exámenes oculares con regularidad, ya que detectar la retinopatía puede llevar a un tratamiento temprano y prevenir problemas a largo plazo”.

Etapas de la Retinopatía Diabética

La retinopatía diabética no proliferativa (RDNP): microaneurismas (pequeñas áreas de hinchazón, como burbujas de aire, en los diminutos vasos sanguíneos de la retina). A medida que avanza la RDNP, más vasos sanguíneos se ven afectados y pueden hincharse y provocar una pérdida del flujo sanguíneo a la retina. En respuesta, la retina comienza a secretar sustancias químicas para que crezcan nuevos vasos.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP): en esta etapa avanzada, la retina comienza a secretar sustancias químicas para que crezcan nuevos vasos. Éstos crecen a lo largo de la superficie interna de la retina y hacia el líquido que llena el ojo. Estos nuevos vasos sanguíneos son frágiles, lo que los hace más propensos a tener fugas y sangrar. Esto puede hacer que el tejido cicatricial se contraiga y cause desprendimiento de retina, es decir, la separación de la retina del tejido subyacente, como cuando el papel tapiz se despega de una pared. El desprendimiento de retina puede provocar la pérdida permanente de la vista.

Edema Macular Diabético

El edema macular diabético (EMD) puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopatía diabética y es la acumulación de líquido en el área de la parte posterior del ojo cerca del centro de la retina llamada mácula. Este líquido hace que la mácula se hinche y se vuelva más gruesa, alterando la vista. Por lo general, el edema macular diabético no presenta síntomas hasta que la enfermedad ha progresado mucho.

Tratamiento para la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético

• Exámenes oculares regulares más frecuentes con un especialista en retina (estos se programan según la gravedad y la progresión de la enfermedad ocular y otros factores de salud)
• Mejorar el manejo de la glucemia para mantener la glucosa en el rango (70-180 mg/dl); A1C < 7 %
  • Esto puede reducir el riesgo de:
    • progresión de la retinopatía en un 75 %;
    • cualquier edema macular en un 58 %;
    • tratamiento con láser en un 52 %.
• Mejorar el manejo de la presión arterial
  • Esto puede reducir el riesgo de:
    • progresión de la RD en un 34 %;
    • pérdida moderada de la vista en 47 %;
    • tratamiento con láser en un 35 %.
• Manejo del colesterol
• Manejo de la enfermedad renal
• Dejar de fumar

Medicina y Tratamientos Quirúrgicos de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético

Tratamiento anti-VEGF (Terapia anti-factor de crecimiento endotelial vascular, por sus siglas en inglés): medicamentos que se inyectan en el ojo y se usan como tratamiento de primera línea para el edema macular diabético. Esto disminuye la gravedad de la retinopatía diabética y el edema macular diabético y también mejora la vista.

Esteroides (corticosteroides): pueden inyectarse en el ojo o implantarse (liberación sostenida). Se utilizan para el edema macular diabético como terapia de segunda línea.

Fotocoagulación panretiniana (PRP, por sus siglas en inglés): procedimiento con láser que trata los vasos sanguíneos anormales para reducir su tamaño y desaparecerlos en la retinopatía diabética proliferativa. Esto reduce el riesgo de perder la vista en un 50 %.

Vitrectomía: procedimiento quirúrgico para eliminar la sustancia gelatinosa del ojo (humor vítreo). Esto permite el acceso a la retina para tratamientos adicionales, incluyendo la reparación del desprendimiento de retina y la eliminación de la hemorragia vítrea (sangrado).

Glaucoma

El líquido dentro del ojo (humor acuoso) generalmente fluye fuera del ojo a través de un canal. Si el canal de drenaje está bloqueado o hay una mayor resistencia, se puede acumular presión (presión intraocular). Esta presión creciente puede terminar en ceguera si no se trata. Hay dos tipos de glaucoma: de ángulo abierto y de ángulo cerrado, que se refiere a la estructura del sistema de drenaje. El tipo más común en los Estados Unidos es el de ángulo abierto y es de 3 a 4 veces más común en los afroamericanos que en los blancos no hispanos. La mayoría de las personas no presentan síntomas ni dolor, por lo que es importante realizar pruebas de detección de glaucoma haciendo exámenes oculares periódicamente.

La Dra. Shalini Sood-Mendiratta del Instituto Oftalmológico Cole de la Clínica Cleveland explica: “Los factores de riesgo del glaucoma incluyen la edad, los antecedentes familiares, las córneas más delgadas y la apariencia más grande del nervio óptico. Otros factores de riesgo son la diabetes, la alta miopía (problemas para ver de lejos), la cirugía o lesión ocular, la presión arterial alta y el uso de corticosteroides como gotas para los ojos, píldoras, inhaladores y ungüentos”.

Tratamiento para el Glaucoma

El tratamiento del glaucoma incluye medicamentos con gotas para los ojos, tratamientos con láser y, en casos más graves, cirugía. Existen diferentes tipos de gotas para los ojos y láseres que se utilizan para el tratamiento. El láser más común para el glaucoma de ángulo abierto es la trabeculoplastia láser selectiva (SLT, por sus siglas en inglés). La Dra. Sood-Mendiratta comentó: “La SLT con frecuencia se puede usar como tratamiento de primera línea en algunos pacientes para evitar la necesidad crónica de gotas y es un tratamiento muy seguro y efectivo para el glaucoma. Los pacientes deben comprender que se trata de una enfermedad crónica que controlamos con tratamiento, pero que no podemos curar ni revertir el daño que ya ha ocurrido”. Otros tratamientos incluyen un implante soluble con medicamento que ayuda a reducir la presión en el ojo.

Las cirugías incluyen intervenciones de glaucoma poco invasivas y cirugías invasivas más tradicionales. Las cirugías más invasivas desvían el sistema de drenaje natural del ojo e incluyen la cirugía de trabeculectomía que crea un colgajo para liberar líquido. Los implantes de drenaje de glaucoma incluyen un tubo insertado en la parte frontal del ojo unido a una placa para drenar el líquido. “Ha habido avances emocionantes en el tratamiento quirúrgico del glaucoma, especialmente en lo que respecta a dispositivos e intervenciones que se pueden realizar a través de heridas más pequeñas, sin puntos de sutura y que son más rápidos de realizar y recuperarse después de la cirugía”, explica la Dra. Sood-Mendiratta.

Cataratas

Las cataratas son el resultado de la descomposición de las proteínas en el ojo y su aglomeración, lo que provoca un enturbiamiento del cristalino del ojo (que normalmente es transparente). Esto lleva a una disminución de la vista, incluyendo la vista borrosa, los colores pueden verse pálidos, vista doble, halos alrededor de la luz, problemas para ver de noche y problemas con las luces brillantes.

Las personas con diabetes tienen más probabilidades de desarrollar esta afección que las personas sin diabetes. Las personas con diabetes tienden a desarrollarlos a una edad más temprana y a que progresen más rápido. Otros factores de riesgo incluyen el uso de esteroides, la exposición a los rayos UV, el tabaquismo, el traumatismo ocular o la cirugía y la genética.

Los tipos de cataratas incluyen esclerosis nuclear, cataratas corticales, cataratas subcapsulares posteriores y otras. Estos nombres se refieren a las capas o la apariencia de la catarata. A continuación, se muestran dos ejemplos de tipos que se observan con mayor frecuencia en pacientes con diabetes.

Tratamiento de Cataratas

En las primeras etapas, puede ser útil usar luces más brillantes en la casa y el trabajo, usar gafas de sol antirreflejos y gafas de aumento para leer. Además, un nuevo par de gafas o lentes de contacto recetados también podría ayudar. Pero si una catarata afecta la vista y la calidad de vida, la cirugía es una opción. Esto implica retirar el cristalino nublado del ojo y reemplazarlo con un cristalino artificial transparente (lente intraocular). La cirugía de cataratas es el procedimiento más eficaz y común que se realiza en toda la medicina con 3 millones de estadounidenses que eligen someterse a una cirugía de cataratas cada año, y una tasa de éxito general del 97 por ciento o más cuando se realiza en entornos adecuados.12

Prevención de Enfermedades Oculares

Cuando las personas comienzan a experimentar algunos problemas oculares, es posible que presenten síntomas. Pero en la retinopatía diabética y el edema macular ambos pueden dañar rápidamente el ojo y provocar ceguera completa sin ningún síntoma. Por eso es importante la detección haciendo exámenes completos de la vista con regularidad. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas hasta que el edema macular diabético o la retinopatía diabética proliferativa ya están presentes (la enfermedad ocular ha progresado).

La Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y la Academia Americana de Oftalmología (AAO, por sus siglas en inglés) recomiendan un examen completo de la vista con dilatación para:

• diabetes tipo 1: dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico;
• diabetes tipo 2: examen anual de la vista con dilatación;
• pacientes embarazadas: antes de la concepción, cada trimestre y dentro de los 3 meses después del parto.

El examen completo de la vista incluye:

• Tu historial médico para determinar las dificultades de la vista, la presencia de diabetes y otros problemas de salud generales que pueden estar afectando la vista.
• Medidas de agudeza visual para determinar si tu vista se ha visto afectada o en qué medida.
• Prueba de refracción para determinar si se necesita una nueva receta de gafas.
• Evaluación de otras partes del ojo, incluyendo la retina a través de una pupila dilatada.
• Medición de la presión dentro del ojo.

La fotografía del fondo del ojo (detección por imagen de fondo del ojo) es una cámara que toma una fotografía de la superficie interior del ojo para detectar la retinopatía.

La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un tipo diferente de cámara que toma una imagen bidimensional de las secciones transversales del ojo, similar a un ultrasonido, para diagnosticar el edema macular diabético.

La angiografía con fluoresceína es un procedimiento de diagnóstico recomendado para seguir el curso de una enfermedad y monitorear los resultados del tratamiento en RD y EMD. Antes del procedimiento se inyecta colorante de fluoresceína en una vena del brazo o la mano. Se usa una cámara especial para registrar el flujo sanguíneo en la retina a medida que el tinte pasa a través de los vasos sanguíneos del ojo. Esto puede mostrar vasos sanguíneos anormales o daño en el revestimiento debajo de la retina.

Impacto Psicosocial de la Retinopatía Diabética^3,4

Como personas con diabetes, sabemos lo devastador que es una afección médica nueva o progresiva, por lo que no es sorprendente que ser diagnosticado y vivir con retinopatía diabética afecte otros aspectos de tu vida: tus emociones, tus pensamientos, tus interacciones sociales, tu familia, tu trabajo y la lista continúa. Las investigaciones también han demostrado que la retinopatía diabética y la pérdida de la vista tienen varios efectos debilitantes, que incluyen:

• interrupción del funcionamiento familiar: relaciones y roles
• mayor aislamiento social y dependencia de otras personas
• deterioro de las perspectivas laborales que da como resultado una mayor tensión financiera
• miedo
• ansiedad
• vulnerabilidad
• culpa
• pérdida de autoestima
• ira
• estrés
• problemas de autopercepción

Además, la calidad de vida se ve afectada en personas con enfermedades de la retina, incluyendo2:

• dificultad para realizar actividades importantes del día a día
• enfrentarse a retos emocionales y psicológicos
• dificultades con las interacciones sociales
• tener una gran variedad de síntomas oculares y visuales
• preocupaciones sobre la salud, los resultados de la enfermedad y la seguridad personal
• problemas con la movilidad y la orientación
• inconvenientes asociados con la afección ocular
• afrontar la afección ocular

Si tienes diabetes y complicaciones, es una buena idea que recibas apoyo adicional para ayudarte a sobrellevarlo. Muchas personas tienen dificultades con la noticia de una complicación ocular por la diabetes o saber que una está progresando. Con frecuencia se necesita apoyo adicional para adaptarse a una nueva normalidad. Habla con tu proveedor de atención médica para la diabetes sobre lo que sientes y lo que te preocupa. Puede darte algunos consejos prácticos para adaptarte a tu nueva normalidad y también recomendarte a un proveedor de salud mental que tenga experiencia en ayudar a los pacientes a lidiar con las complicaciones de la diabetes. Cuidarte tanto médica como psicológicamente puede ayudarte a mejorar tu calidad de vida en general.

1. T1D Exchange My Glu
2. Prem Senthil M, Khadka J, Gilhotra JS, Simon S, Peludos K. Exploring the quality of life issues in people with retinal diseases: a qualitative study. J Patient Rep Outcomes. 2017;1(1):15. doi:10.1186/s41687-017-0023-4
3. Fenwick EK, Pesudovs K, Rees G, et al. The impact of diabetic retinopathy: understanding the patient’s perspective. British Journal of Ophthalmology 2011;95:774-782.
4. Fenwick, E., Rees, G., Pesudovs, K., Dirani, M., Kawasaki, R., Wong, T.Y. and Lamoureux, E. (2012), Social and emotional impact of diabetic retinopathy: a review. Clinical & Experimental Ophthalmology, 40: 27-38. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02599.x
5. https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/resources-for-health-educators/eye-health-data-and-statistics/diabetic-retinopathy-data-and-statistics
6. https://www.who.int/blindness/data_maps/VIFACTSHEETGLODAT2010full.pdf?ua=1
7. Leasher JL, et al. Global Estimates on the Number of People Blind or Visually Impaired by Diabetic Retinopathy: A Meta-Analysis from 1990 to 2010. Diabetes Care. 2016;39:1643-9.
8. Romero-Aroca P. Managing diabetic macular edema: The leading cause of diabetes blindness. World J Diabetes. 2011;2(6):98-104. doi:10.4239/wjd.v2.i6.98.
9.https://www.brightfocus.org/sources-glaucoma-facts-figures
10. https://eyewiki.org/w/images/1/c/c9/Anterior_subcapsular_cataract.jpg
11. https://eyewiki.org/w/images/1/6/65/Diabetic_Snowflake.jpeg
12. https://eyewiki.org/Cataract

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