Diabetes, ejercicio y hormonas: un engranaje complejo pero factible.


 

La regulación hormonal durante la actividad física incluye, además de la mencionada reducción de la insulinemia, un aumento de las hormonas contrarreguladoras, en particular las catecolaminas y el glucagón, y, si el ejercicio dura mucho, la hormona del crecimiento y, después de la 2ª-3ª hora, el cortisol. 

El significado clínico de estos aumentos hormonales es el de estimular y suministrar al cuerpo la glucosa que se oxida en los músculos. En la persona con diabetes que utiliza insulina la reducción fisiológica de la insulinemia obviamente no se produce. Por lo tanto, están más expuestos a episodios de hipoglucemia relacionados con la hiperinsulinemia periférica. 

Por otra parte, un ejercicio físico que se realiza en una franja horaria de infrainsulinización extrema, debido al conocido mecanismo de feed-back de la insulinemia sobre la producción hepática de glucosa, determina una hiperglucemia paradójica y, a veces, el riesgo de cetosis debido a la elevada oxidación de los ácidos grasos. Esta hiperglucemia paradójica también puede verse favorecida por la conocida hiperglucagonemia presente en las personas con diabetes tipo 1 y por un exceso de producción de catecolaminas durante una actividad física especialmente intensa y estresante. 

Otros aspectos importantes a tener en cuenta:

Aumento de la sensibilidad a la insulina en las horas posteriores al ejercicio:

Se sabe que una sola sesión de actividad física produce un aumento de la sensibilidad periférica a la insulina que, sin embargo, retrocede en 24/36 horas. Si las sesiones de actividad física se suceden con regularidad, este aumento de la sensibilidad será bastante estable (efecto de entrenamiento) y esto dará lugar a menos fluctuaciones glucémicas, ya que el ajuste de la dosis total de insulina puede ser estable y no episódico en relación con la única sesión de actividad física.

El fenómeno del aumento de la sensibilidad a la insulina en las horas posteriores al ejercicio debe tenerse en cuenta a la hora de planificar las dosis de insulina después del ejercicio, especialmente la dosis de insulina lenta por la noche para el ejercicio nocturno. 

Un riesgo especial es el de las personas no entrenadas que hacen ejercicio por la noche o por la tarde. En este caso, dado que se utiliza principalmente el glucógeno en lugar de los ácidos grasos (condición metabólica típica de los sujetos no entrenados) en las horas siguientes a la actividad física, se extrae glucosa de la sangre circulante para reponer las reservas de glucógeno, lo que produce el riesgo de crisis hipoglucémicas importantes hasta 12 horas después del final de la propia actividad física (síndrome de hipoglucemia retardada nocturna). En estos casos, el ajuste de la ingesta de insulina y de hidratos de carbono debe realizarse no sólo antes del propio ejercicio, sino también en el caso de los tipos de insulina cuya acción dura hasta 14 horas después del final del propio ejercicio.

Absorción modificada de la insulina en los lugares de almacenamiento:

Debido a la hiperemia, el calor producido y el aumento de la velocidad de circulación, la insulina depositada en los sitios subcutáneos puede ser absorbida más rápidamente. Este problema afecta muy poco a los análogos de la insulina, pero más a la insulina humana normal y, sobre todo, a la de acción intermedia. 

Los lugares de inyección deben elegirse con cuidado, evitando inyectar la insulina antes y después del ejercicio en partes del cuerpo directamente implicadas en la actividad muscular. 

Hay que tener en cuenta que un ambiente cálido y húmedo también puede, a través de la vasodilatación del lecho capilar, facilitar la absorción de la insulina. Esta condición puede realizarse, a nivel de microclima, cuando un sujeto diabético, al final de una sesión de ejercicio, se ducha con agua caliente y permanece en un ambiente saturado de vapor caliente y, tal vez, inmediatamente después se inyecta insulina y luego ingiere la comida. E incluso este riesgo puede minimizarse evitando

Ducharse con agua caliente o permanecer en un ambiente húmedo y caliente inmediatamente después de la inyección de insulina.

Momento del ejercicio en relación con la última inyección de insulina:

Por lo dicho hasta ahora, el momento en que se realiza el ejercicio condicionará fuertemente el comportamiento glucémico dependiendo de si la actividad física se realiza de forma postprandial, interprandial o preprandial. La recomendación es hacer ejercicio al menos 2-3 horas después de la inyección de un análogo de la insulina rápida, 4-5 horas después de la inyección de insulina humana regular y al menos 8-10 horas después de la inyección de insulina intermedia.

Por lo tanto, las horas ideales pueden ser a primera hora de la mañana o a última hora de la tarde. Si no se puede cumplir esta regla de precaución, es esencial aumentar la ingesta de hidratos de carbono intra y post-ejercicio a 25-50 g de glucosa por hora de actividad física.

Duración de la actividad: 

Está claro que cuanto más larga sea la actividad física, mayor será el gasto energético y, por tanto, el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, para las actividades de baja intensidad pero de larga duración, el ajuste de la dosis de insulina no sólo debe referirse a la rápida inyectada anteriormente, sino también a la posterior y posiblemente también a la intermedia.

Tipo de actividad física:

La respuesta glucémica y la utilización preferente de los sustratos con fines metabólicos varían mucho según se practique una actividad física de muy corta duración pero de alta intensidad (anaeróbica alactácida), de media intensidad y corta duración (anaeróbica lactácida) y de baja intensidad con larga duración (aeróbica). Está claro que la actividad más recomendada es la aeróbica. 

De hecho, “la actividad física prolongada, realizada por debajo del umbral anaeróbico individual predeterminado, practicada en condiciones de control metabólico, parece ser la más adecuada para los diabéticos. Si se practica de forma sistemática, orienta al músculo hacia el uso de mezclas de combustible más ricas en grasas que en hidratos de carbono (y, por tanto, con menor riesgo de hipoglucemia) y puede continuar hasta la edad adulta y la madurez.

Paradójicamente, las actividades aeróbicas de larga duración exponen a las personas a un menor riesgo de hipoglucemia por una serie de razones como:

– estar entrenado habitualmente y, por tanto, ser capaz de realizar una actividad de larga duración

– al cabo de una hora aproximadamente, el principal sustrato utilizado son los ácidos grasos libres y los triglicéridos del tejido adiposo: esto conlleva un ahorro de glucosa y, por tanto, a pesar de la larga duración de la actividad, un menor riesgo de crisis hipoglucémicas.

Tendencia glucémica antes del ejercicio:

Muchos deportistas con diabetes están acostumbrados a medir la glucosa en sangre 2 horas antes, 1 hora antes y justo antes de comenzar una sesión de actividad física. Esto permite evaluar la tendencia glucémica y, por lo tanto, da una idea del nivel de insulina para esas horas. Esto proporciona información importante para modular los ajustes de la terapia de insulina sesión a sesión, teniendo en cuenta también el comportamiento glucémico previo al ejercicio.

Respuesta glucémica habitual a la actividad física:

Otro factor totalmente individual es la respuesta glucémica que tiene cada persona con diabetes en relación con las sesiones y el tipo de actividad. Este factor, incluso menos que otros, se presta a la normalización. 

Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunas personas con diabetes pueden tener una marcada tendencia a la hipoglucemia incluso para ejercicios de baja intensidad y duración y otros una respuesta hiperglucémica paradójica habitual a la actividad física, a menudo de corta duración y probablemente relacionada con el estrés que acompaña al evento deportivo. 

También hay que tener en cuenta que la respuesta glucémica en un mismo sujeto puede cambiar en función del tipo de actividad física (por ejemplo, tendencia a bajar los niveles de glucemia durante los paseos o las caminatas, y picos de hiperglucemia tras un partido de fútbol sala). Por último, cabe destacar, y esto se aplica como regla general, que cuanto menor sea el riesgo de hipoglucemia, más aeróbica será la actividad física y mayor será el grado de entrenamiento. De lo descrito anteriormente, aunque de forma simplificada respecto a la complejidad del fenómeno, se desprende que los ajustes en la terapia de la insulina serán tanto más eficaces si se respetan los siguientes criterios:

– Seguir un programa específico de educación terapéutica

– Probar diferentes soluciones, incluso arriesgarse a equivocarse pero aprender de ello

– Realizar los máximos ajustes en la terapia de insulina y en la ingesta de carbohidratos en relación con las variables anteriores.

– La necesidad de que el diabetólogo haga un seguimiento personal y práctico del deportista con diabetes en determinadas ocasiones para experimentar directamente las más diversas soluciones terapéuticas.

ESCRITO POR Davide Cirelli , PUBLICADO 10/18/21, UPDATED 10/18/21

Davide Cirelli, tiene 29 años y es licenciado en ciencias de la motricidad y el deporte, con especialización en actividad motriz preventiva y adaptada. Vive con diabetes desde los 6 años y es miembro de ANIAD, el equipo nacional de diabéticos de Italia, como atleta. Es futbolista de la selección nacional, además de corredor y ciclista. Siempre ha practicado deporte de competición jugando al fútbol, al fútbol sala, y realizando entrenamientos cruzados como el running, el ciclismo y la gimnasia. Utiliza el sensor cgm freestyle libre como soporte para la diabetes y el sistema omnipod como bomba. Contáctalo a d.cirelli92@hotmail.it