Del diagnóstico a las complicaciones: las disparidades en la atención de la diabetes
No hay duda de que existen disparidades en la atención de la diabetes, particularmente entre los afroamericanos y los hispanos que viven con la enfermedad.
Las investigaciones recientes han confirmado que ocurren disparidades étnicas y raciales en la atención de la diabetes y que el problema es constante durante toda la vida de un paciente con diabetes, comenzando con el diagnóstico y terminando en tasas de complicaciones consistentemente más altas[1] entre las minorías étnicas en los EE. UU.
Las causas de las disparidades en la atención de la diabetes son complejas: los determinantes sociales de la salud, una brecha en el uso de la tecnología y la parcialidad implícita juegan un papel en un problema que es absolutamente necesario abordar.
Indicadores
Las disparidades en la diabetes a través de líneas étnicas y raciales no solo existen durante el tratamiento, sino también en el momento del diagnóstico. Un estudio reciente estableció que los jóvenes afroamericanos tenían más probabilidades de presentar CAD en el momento del diagnóstico que sus contrapartes blancos no hispanos[2]. El mismo estudio encontró que tanto los afroamericanos como los hispanos tenían un percentil de IMC más alto en el momento de su diagnóstico.
A lo largo de los primeros 3 años de recibir atención médica para la diabetes tipo 1, los jóvenes afroamericanos tuvieron eventos y trayectorias hipoglucémicas más graves con porcentajes más altos de A1c, lo que llevó a los autores del estudio a la conclusión general de que “los jóvenes de minorías raciales o étnicas tienen más marcadores de un mal pronóstico para su diabetes tipo 1 en el momento del diagnóstico y 3 años después”.
Las disparidades también van más allá de las mediciones de A1c. Una revista de 2020 mostró una gran división racial en los jóvenes con diabetes tipo 1 que participaron en campamentos de verano a través de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés). En comparación con la población general de niños con diabetes tipo 1, los jóvenes de minorías tenían “más probabilidades de asistir a campamentos diurnos, ser campistas por primera vez y solicitar ayuda financiera, y era menos probable que recibieran terapia con bomba de insulina o usaran monitores continuos de glucosa”.[3]
Un problema complejo
A medida que avanza la investigación, los analistas continúan preguntándose qué está creando estas disparidades. Varios estudios apuntan a los determinantes sociales de la salud, como los ingresos y el acceso a los seguros, como la principal causa de disparidades entre las minorías étnicas en los EE. UU.
Mientras se estudiaba el manejo y el cuidado de la diabetes en los inmigrantes, un estudio concluyó que “la precariedad de vivienda, la inseguridad alimentaria, la pobreza, la falta de seguro o un seguro insuficiente, y un apoyo limitado a los inmigrantes en los sistemas de salud los disuaden consistentemente de la atención y el manejo de la diabetes”.[4]
Otro estudio que se centró en los mexicano-estadounidenses con diabetes sugirió que las preocupaciones con respecto a los impactos negativos de los medicamentos y las preocupaciones con respecto a la eficacia de un medicamento eran las mayores barreras para el manejo de la diabetes.[5]
En una publicación reciente de la ADA, la investigación reiteró que, con frecuencia, los determinantes sociales de la salud de una persona son una indicación clave de cuáles serán sus niveles de manejo y cuidado de la diabetes.[6] Los investigadores sugirieron que los trabajadores comunitarios de la salud y las intervenciones organizativas son algunas de las mejores formas de mejorar rápidamente las disparidades prevalecientes en las comunidades minoritarias.
Sin embargo, los determinantes sociales de la salud no son el único problema en juego.
Brecha tecnológica
Las investigaciones también han demostrado que incluso cuando se ajustan los factores socioeconómicos, existe una gran disparidad en cuanto al acceso a la tecnología para la diabetes.
A pesar de que los estudios ilustran una correlación directa entre el uso de la bomba y una mejora en los resultados de salud, así como la calidad de vida [7], es menos probable que a los jóvenes latinos y afroamericanos se les ofrezca una bomba de insulina. Específicamente, el 61 % de los participantes blancos usaban una bomba de insulina, mientras que solo el 29 % de los afroamericanos y el 39 % de los latinos la usaban.[8]
Estudios adicionales han tenido resultados similares. Uno concluyó que no usar la tecnología para la diabetes, la angustia por la diabetes y el automanejo de la enfermedad son los factores principales que explican los niveles más altos de A1c en los jóvenes negros, indígenas y de color (BIPOC, por sus siglas en inglés) con diabetes tipo 1.[9]
Sesgo implícito
Muchos investigadores y pacientes por igual se han preguntado de qué manera el sesgo implícito afecta su atención médica. El sesgo implícito se refiere a los estereotipos o las actitudes que afectan la comprensión, las acciones y las decisiones de una persona de manera inconsciente. Aunque ahora los estudiantes de medicina tienen que realizar una capacitación sobre el sesgo implícito, los prejuicios raciales y el racismo todavía prevalecen en el campo de la salud.
Muchos pacientes con diabetes han informado prácticas de discriminación racial durante sus visitas de atención médica, como por ejemplo, se ofrece a los pacientes BIPOC un menor número de exámenes médicos de pies que a los pacientes blancos no hispanos. En general, este estudio determinó que la discriminación en la atención de la salud “se asoció con un peor cuidado de la diabetes y más complicaciones” y que “factores más allá de los comportamientos de los pacientes podrían ser la principal fuente de resultados diferenciales”.[10]
Implementando el cambio
Las investigaciones recientes continúan demostrando los problemas sistémicos que tienen los BIPOC que viven con diabetes en todos los niveles de la vida, incluyendo la atención médica. Y aunque estamos muy lejos de la verdadera equidad en salud, vale la pena destacar algunas de las iniciativas en curso de activistas y científicos para mejorar estas disparidades.
Uno de estos ensayos intentó corregir algunas de estas disparidades mediante el uso de la fotovoz para promover el automanejo de la diabetes en pacientes latinos. La fotovoz es un método en el que los pacientes toman fotografías de su éxito y sus retos en el manejo de la diabetes y después los participantes hablan sobre sus fotografías en clases grupales.
En este estudio, la mayoría de los participantes estuvo de acuerdo en que el apoyo social es una parte necesaria, pero con frecuencia deficiente, del cuidado de la diabetes. Más adelante, el 86 % del grupo informó que aprendió a manejar mejor su diabetes a partir de las fotos de otros, y otro 93 % dijo que compartir fotos los hizo sentir más conectados con el grupo. En general, los investigadores concluyeron que la fotovoz fue “bien recibida por los adultos latinos y proporcionó un vehículo para recibir y brindar apoyo social en el autocuidado”.[11]
Aún queda un largo camino por recorrer para cerrar la brecha entre la calidad del cuidado y los resultados para las minorías étnicas y raciales que viven con diabetes, y la investigación por sí sola no puede resolver los problemas sistémicos que deben abordarse.
[1]Loes C. Lanting, MSC, Inez M.A. Joung, PHD, Johan P. Mackenbach, PHD, MD, Steven W.J. Lamberts, PHD, MD, and Aart H. Bootsma, PHD, MD. Ethnic Differences in Mortality, End-Stage Complications, and Quality of Care Among Diabetic Patients. Diabetes Care 2005 Sep; 28(9): 2280-2288. https://doi.org/10.2337/diacare.28.9.2280
[2]Maria Jose Redondo, Ingrid Libman, Peiyao Cheng, Craig Kollman, Mustafa Tosur1, Robin L. Gal, Fida Bacha, Georgeanna J. Klingensmith and Mark Clements. Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 2018 May; 41(5): 1017-1024. https://doi.org/10.2337/dc17-2335
[3]Jessica M. Valenzuela, Sam E. Records, Kelly A. Mueller, Megan T. Martin and Risa M. Wolf. Racial Ethnic Disparities in Youth With Type 1 Diabetes Participating in Diabetes Summer Camps. Diabetes Care 2020 Apr; 43(4): 903-905. https://doi.org/10.2337/dc19-1502
[4]Martinez-Cardoso, A., Jang, W. & Baig, A.A. Moving Diabetes Upstream: the Social Determinants of Diabetes Management and Control Among Immigrants in the US. Curr Diab Rep 20, 48 (2020). https://doi.org/10.1007/s11892-020-01332-w
[5] Baghikar, S., Benitez, A., Fernandez Piñeros, P. et al. Factors Impacting Adherence to Diabetes Medication Among Urban, Low Income Mexican-Americans with Diabetes. J Immigrant Minority Health 21, 1334–1341 (2019). https://doi.org/10.1007/s10903-019-00867-9
[6] Felicia Hill-Briggs, Nancy E. Adler, Seth A. Berkowitz, Marshall H. Chin, Tiffany L. Gary-Webb, Ana Navas-Acien, Pamela L. Thornton, Debra Haire-Joshu. Social Determinants of Health and Diabetes: A Scientific Review Diabetes Care 2020 Nov; dci200053. https://doi.org/10.2337/dci20-0053
[7] Ghazanfar H, Rizvi S, Khurram A, Orooj F, Qaiser I. Impact of insulin pump on quality of life of diabetic patients. Indian J Endocrinol Metab 2016; 20:506–11.
[8] Willi, S. M., Miller, K. M., DiMeglio, L. A., Klingensmith, G. J., Simmons, J. H., Tamborlane, W. V., Nadeau, K. J., Kittelsrud, J. M., Huckfeldt, P., Beck, R. W., Lipman, T. H., & T1D Exchange Clinic Network (2015). Racial-ethnic disparities in management and outcomes among children with type 1 diabetes. Pediatrics, 135(3), 424–434. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1774
[9] Shivani Agarwal, Lauren G Kanapka, Jennifer K Raymond, Ashby Walker, Andrea Gerard-Gonzalez, Davida Kruger, Maria J Redondo, Michael R Rickels, Viral N Shah, Ashley Butler, Jeffrey Gonzalez, Alandra S Verdejo, Robin L Gal, Steven Willi, Judith A Long, Racial-Ethnic Inequity in Young Adults With Type 1 Diabetes, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 8, August 2020, Pages e2960–e2969, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa236
[10] Peek, M. E., Wagner, J., Tang, H., Baker, D. C., & Chin, M. H. (2011). Self-reported racial discrimination in health care and diabetes outcomes. Medical care, 49(7), 618–625. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318215d925
[11]Arshiya A Baig, Matthew R Stutz, Patricia Fernandez Piñeros, Amanda Benitez, Yue Gao, Michael T Quinn, Marla C Solomon, Lisa Sanchez-Johnsen, Deborah L Burnet, Marshall H Chin, Little Village Community Advisory Board, Using photovoice to promote diabetes self-management in Latino patients, Translational Behavioral Medicine, Volume 9, Issue 6, December 2019, Pages 1151–1156, https://doi.org/10.1093/tbm/ibz082
Este contenido fue posible gracias al apoyo de Medtronic Diabetes, que reconoce que existe una gran disparidad racial en el uso y acceso a la tecnología en la comunidad de diabetes. ¿Sabías que las minorías étnicas tienen 3 veces menos probabilidades de usar tecnología como un MCG o una bomba? La campaña ASK de Medtronic (“Adquiere algo de conocimiento”, por sus siglas en inglés) se dedica a la educación y la concientización sobre este tema.
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