Elegir un Plan

1/7/20

Este recurso es parte de una guía para seguros para personas con diabetes Tipo 1. Este contenido fue producido originalmente por la JDRF en inglés y fue traducido al español como parte de la Alianza JDRF – Beyond Type 1.

Elegir un Plan | Ayuda en Costos | Rechazos y Apelaciones | Pre-Autorizaciones | Aplicar Para Excepciones | Cambio de Tratamiento | Insulina, MCG, Bombas de Insulina | Trabajando con Los Empleadores | Medicare | Términos de Seguro

Cómo elegir el mejor plan de seguro de gastos médicos para personas con diabetes Tipo 1: preguntas

Vivir con diabetes Tipo 1 significa que contar con un seguro médico y comprender cómo funciona para ti es muy importante. Ya sea que te hayan diagnosticado recientemente, que hayas abandonado la póliza de tus padres, que elijas un nuevo plan o que experimentes un cambio en la cobertura, la JDRF (Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil, por sus siglas en inglés) se compromete a apoyarte con herramientas que te ayudarán a explorar la atención médica y el seguro médico.

Cuando se trata de un seguro médico para personas con diabetes Tipo 1, podría parecer que algunas decisiones se toman sin una razón clara y podrían resultarte sorprendentes. Nuestro objetivo es ahorrarte tiempo y disminuir tu frustración al compartirte información clara para ilustrar lo que está sucediendo “detrás del telón”. También buscamos ayudarte a minimizar el tiempo y la energía que dedicas a tratar de comprender tus opciones de cobertura, y ayudar a que estés preparado para resolver los problemas que puedas experimentar. Aquí te proporcionaremos información sobre varias áreas clave a considerar cuando selecciones y luego uses tu plan de seguro médico.

En esta sección hablaremos de:

  • ¿Cuáles son los costos totales asociados con un plan de seguro médico?
  • ¿Qué tratamientos o servicios específicos para la diabetes ofrece tu plan de cobertura médica?
  • ¿Están tus médicos y tu hospital en la red?
  • ¿El plan ofrece programas o servicios específicos que podrían ser valiosos para ti?
  • ¿Hay información disponible sobre cómo presentar una apelación si es necesario?

Si estás comenzando un nuevo trabajo, entrando en un período de inscripción abierta o experimentando otro cambio en el seguro médico, quizá tengas más de una opción. Elegir el mejor plan de seguro médico para tu diabetes puede parecer abrumador, pero te ayudaremos a desglosarlo paso a paso. Una cosa que debes tener en cuenta es que la sincronización es importante cuando se trata de un seguro. Tener en cuenta las fechas importantes te ayudará a tener éxito. La época del año en que puedes comprar un plan podría variar.

  • Si tienes seguro médico a través de tu empleador, habla con el gerente de recursos humanos sobre las fechas de inscripción abierta, que generalmente son en los últimos meses del año.
  • Si eres elegible para Medicare, el período de inscripción abierta de ese plan comienza el 15 de octubre y se extiende hasta el 7 de diciembre de cada año. Usa la herramienta de Buscador de planes de Medicare para informarte más. Si no estás seguro si calificas, encuentra más información en Medicare.gov.
  • Si no obtienes un seguro a través de tu empleador, el período de inscripción abierta del seguro individual es del 1 de noviembre al 31 de diciembre, aunque eso puede variar en cada estado. Visita healthcare.gov o al intercambio de seguros de salud de tu estado para obtener información más detallada y fechas de inscripción.
  • Fuera de los períodos de inscripción abierta, ciertos eventos de la vida, llamados “eventos de vida calificados”, te permiten realizar cambios en tu plan de seguro médico. Los ejemplos de eventos que pueden desencadenar una ventana para cambiar tu plan de salud incluyen la pérdida de empleo o seguro, mudarse a un nuevo estado, matrimonio, divorcio, nacimiento o adopción de un hijo y cumplir 26 años. Al igual que cualquier otro período de inscripción abierta, ten en cuenta las fechas. Es posible que solo tengas 30 días para realizar cambios después de la fecha del evento. Habla con tu departamento de recursos humanos o visita healthcare.gov para saber cuáles son los eventos exactos que podrían desencadenar un período de inscripción especial.
  • Todos los estados tienen opciones de seguro médico público para aquellos que califican: Medicaid y el programa de seguro médico para niños (Children’s Health Insurance Program), que es administrado de manera diferente por cada estado. Estos programas ofrecen seguro médico de bajo costo o gratuito para algunos adultos de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades. Si tienes diabetes Tipo 1, es importante averiguar si calificas y verificar los períodos de inscripción para el seguro médico a través del estado en Healthcare.gov.

“Elegir un plan puede ser abrumador, pero comprender los puntos clave que debo considerar como paciente con diabetes Tipo 1 y lo que puedo esperar experimentar hace que el proceso sea menos desalentador”.

– Paciente con diabetes Tipo 1, Ohio

1. ¿Cuáles son los costos totales asociados con un plan de seguro médico?

Una parte clave para elegir un seguro de gastos médicos para la diabetes Tipo 1 es el costo. Comprender tus costos totales puede ser un acto de equilibrio entre lo que pagas por adelantado y lo que esperas pagar de tu bolsillo cuando buscas atención. Estos son dos componentes que se incluyen en los costos asociados con un plan de seguro:

  1. Tu prima mensual. 
  2. Gastos de bolsillo como copagos, coseguros y deducibles cuando recibes servicios médicos, te sometes a procedimientos o compras dispositivos médicos.

Con una condición de salud como la diabetes Tipo 1, tal vez tengas que comprar algunos medicamentos recetados o usar algunos servicios médicos con más frecuencia que otros, por lo que es importante tener en cuenta estos factores para tener una estimación precisa de tus costos totales.

Por último, es posible que quieras considerar el tipo de plan de seguro que compras. Los planes de seguro médico están diseñados de diferentes maneras, y esas diferencias podrían afectar el tipo de atención disponible y cuánto te podría costar. Los PPO, HMO, EPO y HDHP pueden parecer una sopa de letras, pero comprender los diversos tipos de seguro médico disponibles te ayudará a calcular tus costos con mayor precisión. Por ejemplo, si compras un plan de salud con deducibles altos (HDHP), serás responsable de pagar la mayoría de tus costos de atención médica hasta que alcances el deducible del plan. En algunos casos, tu deducible puede alcanzar varios miles de dólares. Debido a que muchos planes de seguro comienzan a principios de año, es importante comprender qué servicios necesitarás y cuándo los utilizarás.

Consejo útil

Con un deducible alto, pagarás de tu bolsillo hasta alcanzar el monto del deducible anual. Para administrarlo, piensa en tus costos mensuales fijos como el monto de tu prima mensual y una doceava parte de tu monto deducible. Por lo tanto, si tu deducible anual es de $1,200, debes intentar ahorrar $100 cada mes (tu deducible dividido entre 12 meses) para cubrir los costos hasta alcanzar los $1,200 en servicios. Eso significa que tus costos mensuales totales equivaldrían a $200: $100 (1/12 del deducible) + 100 (prima mensual). Si tienes acceso a una cuenta de ahorro médico o una cuenta de gastos flexible, puedes ahorrar estos dólares libres de impuestos mientras pagas los servicios médicos.

Cuando pienses en el tipo de plan que mejor se adapte a tus necesidades, una pregunta fácil que debes hacerte es:

¿Preferirías pagar una mayor cantidad fija cada mes (prima) y menor cuando veas al médico (copagos, coseguros o deducible)?

O

¿Preferirías pagar una cantidad menor fija cada mes (prima) y mayor cuando necesites ver al médico (copagos, coseguros o deducible)?

Una forma de tener una idea de tus costos es usar una hoja de trabajo para ayudarte a calcular lo que pagarás cada año. ¡Esta hoja de trabajo de Affordable Insulin Project (Proyecto insulina asequible) es una excelente manera de comenzar!

Con frecuencia tienes la opción de abrir una cuenta de ahorro especial con preferencia de impuestos para ayudarte con tus gastos de atención médica. Las cuentas más comunes de ese tipo son una Cuenta de Gastos Flexible o una Cuenta de Ahorros de Salud. La cantidad que se puede aportar cambia cada año, así que asegúrate de saber cuál es ese límite si eliges abrir una de estas cuentas.

¿Cuáles son algunas de las diferencias entre una FSA y una HSA?

Cuenta de gastos flexibles (FSA) Cuenta de ahorros médicos/arreglos (HSA)
establecida por un empleador Establecida por un empleador o una persona independiente
Se puede usar con cualquier tipo de seguro médico Debes combinarla con un Plan médico con deducible alto (un deducible de al menos $1,350 para cobertura individual, $2,700 para cobertura familiar en 2018)
Puedes usar dólares antes de impuestos para financiarlo (máx. $2,650 en 2018) Puedes usar dólares antes de impuestos para financiarlo (hasta $3,450 por persona, $6,850 por familia en 2018). Las personas mayores de 55 años pueden contribuir con $1,000 adicionales por año
Los fondos deben usarse en el mismo año calendario (“úsalo o piérdelo”). Algunos empleadores permiten un breve período de gracia para el próximo año Los fondos se transfieren de un año a otro si no son utilizados y puede ser invertido
Los fondos se retiran de tu sueldo durante el año, pero se pondrá a disposición en forma inmediata. (Si depositas $1,000 en el transcurso del año, se puede acceder a los $1,000 completos a partir del 1 de enero) Los fondos se depositan lentamente durante el año y están disponibles sólo cuando son depositados por ti o tu empleador
La cantidad de fondos se establece durante la inscripción abierta y no se puede cambiar después de eso La cantidad de fondos se puede cambiar durante el año, siempre que el propietario esté cubierto por un HDHP
Se puede usar para ciertos gastos médicos, incluidos copagos, recetas, gafas, trabajo dental Se puede usar para ciertos gastos médicos, incluidos copagos, recetas, gafas, trabajo dental

2. ¿Qué tratamientos o servicios específicos para la diabetes ofrece tu plan de cobertura médica?

Tener diabetes Tipo 1 significa depender de una variedad de tratamientos y suministros diferentes. Antes de elegir tu plan, es mejor pensar en tu tratamiento (o el de tus seres queridos) y examinar cómo está cubierta cada parte y cuánto pagarías a través de un copago o coseguro. Tu póliza también proporcionará detalles sobre la frecuencia con la que puedes recibir cada suministro y los criterios que debes cumplir para recibirlos.

CATEGORÍA ESPECÍFICOS CUBIERTOS UBICACIÓN EN LA PÓLIZA O PLAN DE DOCUMENTOS 
DISPOSITIVOS MÉDICOS

Bombas de insulina bombas de

parche

monitores continuos de glucosa (MCG)

Consulta la sección de equipo médico duradero, pero también es posible que tengas que buscar más ampliamente en los documentos de tu plan.
SUMINISTROS DE MEDICIÓN Tiras de medición de glucosa, monitores o medidores, soluciones de manejo de glucosa, lancetas o dispositivos de lanceta Consulta la sección de equipo médico duradero.
RECETAS Insulina u otros medicamentos que puedas necesitar Consulta la lista de medicamentos recetados o el formulario de tu plan en el sitio web del plan.*
ANÁLISIS DE LABORATORIO Análisis de sangre periódicos como niveles de glucosa en la sangre, hemoglobina A1c y péptido c Estos detalles se pueden encontrar en la sección de análisis de laboratorio en la póliza de tu plan, pero también puedes llamar a tu compañía de seguro médico. Tu plan puede limitar la cantidad de análisis que obtienes por año y tener un tiempo de espera mínimo entre pruebas. Antes de comprar un plan, puede ser útil conocer los costos de copago o coseguro de estas pruebas, ya que pueden aumentar el monto total que gastas en un año más allá de tu prima mensual.

 

*Los medicamentos recetados se agrupan en niveles. El nivel en el que se encuentra tu medicamento determina lo que pagas. El nivel uno generalmente cubre medicamentos genéricos, lo que lo convierte en el nivel de menor costo. A medida que suben los niveles, cubrirán los medicamentos de marca preferidos y no preferidos a un costo más alto para ti. Si tu medicamento no está incluido en un nivel del formulario, no está cubierto por un plan.

3. ¿Están mis médicos y mi hospital dentro de la red?

Tu equipo de atención es una parte importante del manejo de tu condición. Seleccionar un médico es una decisión muy personal y puede afectar la cantidad que pagas cuando visitas el consultorio. Los planes de seguro médico tienen contratos con médicos e instalaciones para brindarte atención. Se agrupan de dos maneras:

  1. Dentro de la red: son médicos, hospitales, laboratorios, clínicas e instalaciones que trabajan con tu plan de seguro médico y mantienen un contrato por sus servicios para brindarte atención a un precio negociado. Pagarás menos dentro de la red que fuera de la red. Y algunos planes de seguro médico no pagarán en absoluto los servicios fuera de la red.
  2. Fuera de la red: se trata de médicos, hospitales, laboratorios, clínicas e instalaciones que no tienen un acuerdo con tu compañía de seguro médico para proporcionarte servicios. Si bien puedes recibir atención o servicios de un proveedor fuera de la red, probablemente pagarás un mayor porcentaje de los costos, y algunas aseguradoras no pagarán en absoluto, lo que significa que pagarás el 100 por ciento de esos costos.

Muchas veces, esta decisión puede depender del costo, la preferencia de médico, las necesidades de atención y la geografía o ubicación:

CONSIDERACIÓN POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 1
COSTO Pagarás más por un médico, lugar de atención o laboratorio que esté fuera de la red .
PREFERENCIA DE MÉDICO Es posible que tengas una relación estable con un médico, y aunque eso es importante, también debes asegurarte de que tu médico esté en la red de tu plan.
NECESIDADES DE CUIDADO A menudo con la diabetes Tipo 1, deberás buscar atención de un especialista, como un endocrinólogo. En algunos casos, necesitarás una referencia de tu médico de atención primaria para ver a un especialista. Asegúrate de obtener una referencia si es requerido bajo tu plan. Sin ella, tus visitas al especialista podrían no ser cubiertas. Puedes averiguar cómo está cubierto un especialista y si hay un copago en el documento de política del plan o en el Resumen de beneficios y Cobertura.
GEOGRAFÍA Si bien tu médico, centro o laboratorio elegido está más cerca de tu casa u oficina, es posible que no esté en la red de tu plan. Sin embargo, podría ser menos costoso usar uno más alejado. Si viajas fuera del estado, asegúrate de tener en cuenta la póliza de tu plan sobre cómo se cubrirán los servicios en otros estados y a qué costo. Es probable que los servicios fuera del estado se consideren fuera de la red, pero algunos planes ofrecen atención urgente en todo el país en caso de emergencia.

 

Existen muchas herramientas de terceros, como Amino.com, que puedes consultar para ayudarte a calcular tus costos y encontrar un médico con experiencia en el tratamiento de la diabetes Tipo 1. Debido a que los médicos pueden cambiar de redes en cualquier momento, es mejor llamar a la compañía de seguros de salud para confirmar que el médico está dentro de la red antes de seleccionar uno o programar una cita. La mención de esta herramienta de terceros no implica respaldo.

4. ¿El plan ofrece programas o servicios específicos que podrían ser valiosos para mí?

Algunos planes de seguro médico para personas con diabetes pueden ofrecer programas o servicios de interés específico para personas con diabetes Tipo 1. Por ejemplo, algunos planes pueden incluir insulinas en su lista de medicamentos preventivos. Si tienes un HDHP, tendrá un impacto directo en tus costos. Los medicamentos preventivos, incluyendo la insulina, no contarán para tu deducible, por lo que puedes adquirir estos medicamentos a un costo menor de inmediato. Cada plan administra los medicamentos de manera diferente, por lo que sería mejor llamar a la compañía de seguros de salud y preguntar si tienen una lista de medicamentos preventivos que incluya tu insulina.

Además, muchos planes de seguro ahora ofrecen programas a bajo costo o sin costo para ayudar a las personas a manejar afecciones crónicas como la diabetes Tipo 1. Algunos planes pueden incluir servicios como clases educativas, herramientas de monitoreo de salud disponibles para tu dispositivo y grupos de apoyo. Los detalles pueden variar según el plan y el estado, pero pueden confirmarse llamando a la compañía de seguros médicos.

5. ¿Hay información disponible sobre cómo presentar una apelación si es necesario?

Cuando revises tus opciones de seguro médico, ten en cuenta cómo los planes hacen que la información esté disponible en tu proceso de apelaciones. Tener esta información fácilmente disponible y accesible será importante en caso de que necesites apelar una decisión (por rechazo de  aprobación o pagar por la atención) tomada por tu compañía de seguros de salud sobre tu tratamiento para la diabetes.

Por lo general, el contacto y el proceso de apelaciones se pueden encontrar en tu póliza o en el Resumen de Cobertura de Beneficios. Si bien es posible que no sea el factor decisivo para elegir un plan, una orientación clara sobre las apelaciones puede ser una señal de que un plan de seguro es amigable para el consumidor. Puedes encontrar información más detallada sobre cómo solicitar una excepción en la Sección 4 y cómo gestionar el proceso de rechazo y apelación en la Sección 5.

La Alianza JDRF – Beyond Type 1


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