Aplicar Para Excepciones

1/7/20

Este recurso es parte de una guía para seguros para personas con diabetes Tipo 1. Este contenido fue producido originalmente por la JDRF en inglés y fue traducido al español como parte de la Alianza JDRF – Beyond Type 1.

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Cómo solicitar una excepción de seguro para problemas de diabetes Tipo 1

En un mundo perfecto, nunca tendríamos que preocuparnos si un medicamento recetado o un tratamiento del que dependemos está incluido en nuestra cobertura de seguro. En la vida real, sin embargo, hay momentos en que es posible que la compañía de seguros no incluya la insulina, la bomba de insulina de preferencia, el medidor continuo de glucosa (MCG) u otros tratamientos. Sin embargo, eso no significa que debas renunciar a la idea de que estos finalmente tengan cobertura. En esta sección, proporcionaremos información sobre cómo hacer solicitudes (llamadas solicitudes de excepciones) a la compañía de seguros médicos para cubrir estos productos. También compartiremos algunas cartas ejemplificativas para ayudarte a comenzar. No hay garantías, pero a muchas personas con diabetes Tipo 1 se les han otorgado con éxito excepciones que les permiten acceder a su tratamiento de preferencia.

En esta sección hablaremos de

  • ¿Qué es una excepción para los problemas de diabetes Tipo 1?
  • ¿Cómo se envía una solicitud de excepción?
  • Consejos útiles para conseguir una excepción de seguro de diabetes Tipo 1 con éxito

¿Qué es una excepción para los problemas de diabetes Tipo 1?

Durante el curso de tu tratamiento para la diabetes Tipo 1, es posible que el plan no cubra la insulina, la bomba de insulina, el MCG u otro tratamiento. En este caso, tú o tu médico pueden escribir una solicitud de excepción antes de recibir el medicamento, dispositivo o servicio a la compañía de seguros solicitando que la receta o tratamiento tenga cobertura.

¿Cómo sé si necesito una excepción antes del tratamiento?

Cuando tu médico te recomiende un tipo de insulina, bomba de insulina, MCG u otro tratamiento, primero verifica los detalles del plan de seguro o llama al número que está en el reverso de la tarjeta de seguro para ver si lo que te ha sido prescrito tiene cobertura. Si descubres que no es así, será mejor solicitar que la compañía de seguros lo cubra a través de su proceso de solicitud de excepciones. A diferencia de una apelación, este proceso comienza incluso antes de que hayas recibido el tratamiento, mientras que con una apelación, ya has recibido el tratamiento y se ha rechazado la cobertura del servicio.

“Creo que los pacientes usan las excepciones con menos frecuencia que otras herramientas, como una apelación cuando se niega un servicio. Pero es útil saber que es posible solicitar una excepción y recibirla. Vale la pena considerarlo, especialmente si tu médico cree firmemente que necesitas un tratamiento específico”.

— Paciente con diabetes Tipo 1, California

¿Cómo presentar una solicitud de excepción?

  1. Consulta los documentos y el formulario de la póliza del plan para ver si alguno de los tratamientos no tiene cobertura. Puedes encontrar esta información en el sitio web del plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare & You para recibir más información.
  2. Si quieres enviar una solicitud de excepción, busca el proceso de excepción para el plan. Normalmente está disponible en el sitio web del plan, o puedes llamar al número de teléfono de servicios para miembros del plan, que se encuentra en la tarjeta del seguro. Asegúrate de comprender:
    • Si se necesita un formulario. Algunos planes pueden proporcionar un formulario que debes llenar y enviar, mientras que otros aceptarán una carta por escrito. Asegúrate de utilizar el formulario si se proporciona.
    • El momento para presentar una solicitud de excepción y el plazo esperado para que el plan responda con una aprobación o rechazo de la solicitud.
    • Dónde enviar la solicitud una vez que estés listo. *Si tienes Medicare o Medicaid, esta información podría estar en una ubicación diferente. Para los afiliados a Medicare, se puede encontrar en el manual Medicare & You, o en el documento de Evidencia de Cobertura del plan.
  3. Comunícate con tu médico, o con la persona en el consultorio responsable de manejar las excepciones, para crear y presentar esta solicitud. También puedes enviar una carta a la compañía de seguros junto con la de tu médico. Las dos cartas deben ser similares e incluir algunos puntos clave para ayudar a aumentar la probabilidad de recibir una aprobación. ¡Encontrarás algunos consejos útiles en la siguiente sección!
  4. Asegúrate de enviar la excepción de acuerdo con las pautas, si se proporcionó alguna, y verifica que cumplas con todos los requisitos antes de enviarla.
  5. Antes de enviar la solicitud, haz una copia de los archivos.
  6. Una vez que se envía la solicitud, la compañía de seguros podría aprobarla o rechazarla. Si se aprueba, podrás recibir cobertura para el tratamiento solicitado. Si la solicitud es rechazada, deberás decidir si pagarás el costo total del tratamiento o si quieres probar un tratamiento alternativo que tenga cobertura. También puedes decidir apelar la decisión después de recibir el tratamiento. Consulta más detalles sobre esto en la sección “Rechazos y apelaciones”.

Consejos útiles para recibir una excepción de seguro de diabetes Tipo 1 con éxito

Trabajar en equipo

Trabaja en conjunto con tu médico para escribir la carta.

  • Pregúntale a tu médico qué ha funcionado en otros casos y si sabe de historias de éxito de pacientes en situaciones similares. Si es así, considera usar esos mismos enfoques en la solicitud.
  • Es probable que tu médico tenga un proceso existente que siga y sepa cuáles son los pasos que se siguen normalmente. Puede ser que esos detalles te sean útiles para comprender los próximos pasos y las probabilidades de tener éxito.

Incluye información de respaldo para apoyar la solicitud. Las compañías de seguros frecuentemente toman decisiones basadas en datos e investigaciones. Incluir información de respaldo sobre por qué deberías ser considerado para una excepción ayudará a fortalecer tu caso. Esto es importante si el plan no cubre un medicamento o tratamiento en particular, como con un MCG o páncreas artificial, o si el plan no cubre una marca o medicamento en particular. Aquí hay algunos ejemplos de información que pueden ayudarte a demostrar que la solicitud es médicamente necesaria:

  • Justificación de la solicitud que indica cuál es el medicamento o el tratamiento y por qué es necesario.
  • Fecha de aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) del medicamento o tratamiento deseado.
  • Pautas clínicas que respaldan la solicitud. Organizaciones como la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad Endocrina publican pautas para el tratamiento y manejo efectivo de la diabetes Tipo 1. Además, un documento revisado por pares podría ser útil para apoyar el diálogo sobre las bombas de insulina y los MCG. tu médico puede ayudarte a encontrar literatura revisada por pares específica para la situación. También puedes buscar artículos tú mismo utilizando la base de datos PubMed y otras fuentes en línea.
  • Tu nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) (actual o pasado si ha aumentado) y cómo la alternativa deseada ayudará a mejorar este valor.
  • Una breve descripción de tu rutina diaria de manejo de la diabetes Tipo 1, como el número de mediciones por medio de punciones de dedo, inyecciones de insulina o uso de bomba diarios. Este detalle también debe incluir cómo el medicamento o el tratamiento deseado mejorarán tu salud al facilitarte el manejo y el cumplimiento del plan de tratamiento.
  • Evidencia de uso del medicamento o tratamiento con cobertura. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que primero hayas probado la insulina que tiene cobertura (y requerir evidencia de que tu diabetes Tipo 1 empeoró con la marca con cobertura) antes de aprobar la cobertura para la marca solicitada.

Ten en cuenta el tiempo

  • Es una buena idea solicitar que se apruebe durante todo el tiempo que seas miembro del plan, si es posible. Si tu póliza no lo permite, solicita que se apruebe por el resto del año para evitar tener que repetir el proceso con frecuencia.
  • Se pueden otorgar excepciones por adelantado o después de recibir el tratamiento, así que considera si te sientes cómodo esperando que se resuelva el proceso. Dependiendo de tus circunstancias, es posible que no tengas tiempo para esperar a que la compañía de seguros médicos apruebe la excepción antes de recibir tratamiento o medicamentos. Algunos pacientes pueden decidir correr el riesgo y recibir servicios antes de que se apruebe la solicitud. Antes de tomar esta ruta, aquí hay algunas cosas que sería bueno saber.
    • Considera a una paciente con diabetes Tipo 1 de 27 años que ha estado manejando su condición durante dos años. Ella y su médico determinan que necesita un MCG. Le dan una receta para el MCG, pero descubre que no tiene cobertura. Entonces tiene dos opciones:

Puede enviar una solicitud de excepción a la compañía de seguros médicos pidiéndoles que aprueben el MCG.

O

Puede recibir el MCG, pagar el costo total por adelantado y apelar más tarde si la compañía de seguros médicos rechaza la cobertura.

Estos son algunos de los factores que ella podría considerar al tomar esta decisión. Revisa la siguiente tabla, luego piensa cómo esos factores podrían afectar tu propia decisión.

 

  ELLA BUSCA UNA EXCEPCIÓN ANTES DE ADQUIRIR EL MCG ADQUIERE EL MCG ANTES DE TENER APROBACIÓN
COSTO El costo del MCG se comparte con la compañía de seguros si se aprueba la excepción. Si le preocupa poder pagar el costo de bolsillo del MCG, puede decidir buscar una excepción para asegurarse de que el plan pueda cubrirlo. Paga en su totalidad por adelantado, con el potencial de algún reembolso por parte de la compañía de seguros. Podría ser apropiado si ella puede pagar el costo total del MCG sin que el plan lo cubra. Si se aprueba la apelación, es posible que la compañía de seguros aún no cubra el costo total del MCG.
GRAVEDAD O NECESIDAD 

El tratamiento se retrasa

si no necesita urgentemente el MCG y se puede retrasar el tratamiento de manera segura, puede tener tiempo para esperar a que la compañía de seguros apruebe la excepción antes de comprar el MCG. En algunos casos inusuales, el médico podría tener muestras gratuitas de un medicamento de marca que puede proporcionar temporalmente mientras se revisa la solicitud.

El tratamiento se recibe más rápidamente.

Si su condición empeora si no comienza el tratamiento con un MCG pronto, es posible que deba comprar el MCG y dialogar con la compañía de seguros después del hecho para recibir un reembolso o apelar la decisión de la aseguradora de no darle cobertura. En este caso, será mejor para ella tener opciones de respaldo para pagar el tratamiento de su bolsillo.

 

La Alianza JDRF – Beyond Type 1


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