Medir Éxito en Cuidado de la Diabetes en Población Pediátrica
En una sesión conjunta de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD, por sus siglas en inglés) durante el marco de ADA 2020, hubo un debate enérgico.
Presidido por el CEO de JDRF, Aaron Kowalski, PhD, los oradores presentaron y defendieron su postura sobre si la métrica principal para el éxito de la diabetes en población pediátrica debería ser A1C o Tiempo en Rango (TIR, por sus siglas en inglés). A medida que las tasas de adopción de MCG (medidor continuo de glucosa) han aumentado, el tiempo en rango (TIR) ha superado a HbA1C en muchos círculos como la medida de elección para medir los resultados de la diabetes. ¿Pero, por qué? ¿Y es correcto en pediatría? Y quizás lo más importante, cuando el acceso a los MCG sigue siendo una barrera para la mayoría, ¿cómo podemos esperar implementar el uso generalizado de tiempo en rango?
A favor de A1C
William Winter, MD (Universidad de Florida) comenzó argumentando que la A1C debería ser la métrica principal para medir los resultados de la diabetes en población pediátrica. Winter dio una breve descripción de la historia de la A1C, explicando a la audiencia cómo se convirtió en el estándar en primer lugar.
El resumen es que aquellas A1C inferiores al 7% se relacionan con un mucho menor riesgo de complicaciones, mientras que los valores elevados de HbA1C predicen complicaciones microvasculares, neuropáticas y macrovasculares de la diabetes. En el conocido estudio DCCT, publicado hace más de 30 años se demostró que un control glucémico más estricto> menor A1C> menor riesgo de complicaciones.
Esto es algo que muchos de nosotros hemos tenido en nuestra cabeza desde el diagnóstico: cuida tu diabetes o desarrollarás complicaciones. Más sobre los problemas con esta línea de pensamiento más adelante.
Winter luego reconoció algunas de las limitaciones de las mediciones de HbA1c, que incluyen:
- La A1C refleja 2-3 meses de mediciones, y solo el último mes influye en 40-50% de la lectura
- La A1C no proporciona evaluación de hipoglucemia o variabilidad glucémica
- La A1C no es instructivo para los médicos o pacientes sobre cómo mejorar el control glucémico
- Incluso un nivel óptimo A1c no significa que no exista ningún riesgo de complicaciones
- Diversas condiciones analíticas o médicas pueden producir resultados sesgados de A1C
De hecho, tal vez Winter fue bastante sincero acerca de las innumerables formas en que la HbA1C carece argumentos para representar una métrica. Incluso mostró gráficos de tiempo en rango que parecen ser iguales o mejores para predecir complicaciones que solamente el valor de A1C.
Sin embargo, Winter concluyó apoyando con evidencia que la HbA1C debe seguirse utilizando. Entre los puntos que presentó destacan:
- Los valores de A1C son extremadamente útiles para la detección de diabetes tipo 2 en adultos
- La A1C es útil para diagnosticar diabetes
- La A1C es útil como el estándar universal para la evaluación del control glucémico a largo plazo
- Es mucho más fácil tener acceso a una prueba de A1C. Se trata de una prueba de laboratorio única, y el costo es significativamente menor.
El último punto está en el quid de todo este debate. ¿Cómo puede uno de buena fe argumentar por Time in Range como una métrica primaria, cuando los MCG siguen siendo caros e inaccesibles para la mayoría de las personas que viven con diabetes?
A favor de Tiempo en Rango (TIR)
El siguiente fue Thomas Danne, MD (Centro de Diabetes + Hospital de Niños Auf der Bult), quien argumentó que deberíamos medir el éxito utilizando Tiempo en Rango (TIR) como la métrica principal.
Danne abrió justo donde Winter terminó y reconoció que “mientras la mayoría de los niños y adolescentes no tengan acceso a monitoreo continua de glucosa, la HbA1C seguirá siendo el estándar de oro para acceder a los resultados glucémicos a nivel de la población”. [Sin embargo] para aquellos pacientes pediátricos que pueden utilizar MCG regularmente, TIR es la métrica principal “.
Danne luego citó datos del proyecto SWEET, un registro internacional transversal de diabetes que se centró en los efectos del tratamiento en niños con diabetes Tipo 1. El proyecto involucra 22 centros y presentó datos de 2008 a 2018.
A través de gráficos, Danne demostró que a medida que el uso de la tecnología, particularmente el uso de MCG, aumentaba, también lo hacía el porcentaje de personas con un A1C por debajo de 7%. Un hallazgo fue que el uso de MCG pasó de solo ~ 5% de uso en 2015 a ~ 50% de adopción en un lapso de 4 años (2015-2018). Con una mayor adopción de MCG, el TIR se convierte en un objetivo más realista para más personas que viven con diabetes. Es importante tener en cuenta que la adopción de MCG en los centros de diabetes es seguramente mayor y aumenta a un ritmo más rápido de lo que es posible para la adopción a gran escala.
Después de argumentar que el TIR como métrica era realmente posible a medida que aumentaba el uso de MCG, expuso las numerosas ventajas de TIR en comparación directa con A1C:
- TIR evalúa los niveles continuos de glucosa, A1C evalúa valores discretos
- TIR puede comparar cualquier período de tiempo, A1C solo puede comparar un período de 2-3 meses
- TIR explica y mide la hiper e hipoglucemia, A1C no
- TIR puede mostrar efectos inmediatos de los cambios de terapia, A1C no puede
- TIR tiene una baja susceptibilidad a la interferencia, A1C puede verse influenciado por varios factores, produciendo resultados sesgados o inexactos
Danne también señaló críticamente la importancia de TIR y el monitoreo remoto durante la actual pandemia de COVID-19. No se recomienda que a personas con diabetes acudan a los laboratorios a realizarse pruebas , pero es posible y preferible que actualicen sus datos de forma remota desde la seguridad de su hogar. Concluyó afirmando que, dado que Tiempo en Rango permite que los niños y los padres desempeñen un papel más importante y oportuno en la toma de decisiones compartidas, debe convertirse en la métrica principal para la atención pediátrica.
En resumen, ambos ponentes parecían concluir que TIR es quizás una métrica más precisa y mejor, mientras que ambos reconocen que no es práctico para la mayoría de las personas con diabetes, ya que se requiere acceso a MCG.
Recomendaciones Prácticas de Tiempo en Rango en Población Pediátrica
El tercer orador, Daniel DeSalvo, MD (Baylor College of Medicine / Texas Children’s Hospital) ofreció estrategias prácticas para personalizar y enfocarse en TIR en diabetes en poblaciones pediátricas para aquellos que tienen acceso a un MCG.
Nota: El Dr. DeSalvo es miembro del Consejo de Liderazgo de Beyond Type 1.
DeSalvo comenzó demostrando, a pesar de los datos del T1D Exchange, que solo 17% de los niños (de 6 a 12 años) y 14% de los adolescentes (de 13 a 18 años) están alcanzando su meta de A1C de <7.5%. La buena noticia es que estamos viendo niveles más bajos de HbA1Cs relacionados con un mayor uso de MCG.
También citó datos de varios ensayos que muestran que en los estudios de MCG cegados, los tiempos en rango promedio en niños y adultos jóvenes fueron 40% y 35% respectivamente. DeSalvo luego ofreció a consejos prácticos para personalizar los objetivos de Tiempo en Rango que incluyeron los siguientes:
- Considerando las circunstancias del paciente / familia
- Acceso a tecnología
- Riesgo/ miedo a hipoglucemias
- Sistema de apoyo para la diabetes
- Distrés/ burnout/ depresión
- Establecer metas alcanzables
- Utilizar lenguaje de apoyo
Nos emocionó ver al Dr. DeSalvo hablar sobre los aspectos de salud emocional de vivir con diabetes tipo 1 y la importancia del lenguaje en el cuidado de la diabetes. También aconsejó un enfoque de tres pasos para configurar y personalizar las alarmas de MCG:
Preguntas y Respuestas
Quizás la parte más interesante de la sesión fue la sesión de preguntas y respuestas al final, con el moderador Dr. Aaron Kowalski haciendo una pregunta engañosamente sencilla: “¿Cuál es el objetivo real? ¿Qué resultados esperamos? ¿Menos complicaciones o mejor control glucémico?
La respuesta inmediata del Dr. DeSalvo fue ambas: lograr un mejor control glucémico conducirá a menos complicaciones.
El Dr. Danne declaró que aunque el objetivo es evitar complicaciones, “el miedo es un consejo muy malo. Necesitamos objetivos intermedios: esta es la razón por la cual el Tiempo en Rango es bueno … Hablar de complicaciones [con un niño de 6 años] nunca funcionará, pero decir ‘existe esta barra verde, quieres tener esa barra verde un poco más grande’ … es entendible.”
El Dr. Winter estuvo de acuerdo en que era importante evitar complicaciones, pero reiteró la preocupación muy real de la proporción de niños que tienen acceso a MCG. Preguntó: “¿Qué porcentaje de niños tienen acceso a MCG? En el mundo real, ¿cuántos niños se quedan con MCG, en un país que realmente no tiene un sistema médico? Tenemos un montón de pequeños feudos [en los EE. UU.] … Realmente nos falta un enfoque sistemático para proporcionar MCG a todos los niños que deseen tenerlo “.
El Dr. Aaron Kowalski, quien vive además con DT1 rechazó la idea de que la prevención de complicaciones es la consideración más importante del cuidado de la diabetes, y dijo: “No creo que el objetivo principal deba ser únicamente evitar complicaciones. Expongo mi perspectiva científica, pero tengo que hablar también desde mi perspectiva personal con diabetes aquí. Mi hermano, quien tiene hipoglucemia sin síntomas de alarma ha vivido con diabetes durante 43 años sin micro o macrocomplicaciones, pero casi muere varias veces por episodios de hipoglucemia severa [lo que resulta en un] accidente automovilístico y convulsiones. Hay un aspecto temporal aquí. La gente vive día a día … ¿El objetivo es la reducción de complicaciones? Por supuesto. Pero la gente vive en el momento. Yo diría que el objetivo es normalizar los niveles de glucosa en el día a día, y que las personas con diabetes vivan en un estado más fisiológico en el día a día, lo que a su vez reduce el riesgo de complicaciones … hay mucho más cosas en la vida que el riesgo dentro de 30 años de desarrollar complicaciones de diabetes “.
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