Express Scripts No Cubrirá la Insulina Genérica de Lilly
Express Scripts, el administrador de beneficios de farmacia (PBM) más grande de los EE. UU., publicó recientemente una lista de exclusiones del formulario donde se incluye a la insulina Lispro, la versión genérica de Humalog recientemente lanzada por Eli Lilly y que tiene un precio de lista de $ 137.50 USD, la mitad de lo que cuesta Humalog. Esta última insulina sí continua en el formulario de Express Scripts. La exclusión no se aplica necesariamente a los planes de Medicare.
Los formularios son listas de medicamentos aprobados que las compañías de seguros / PBM acuerdan cubrir en sus planes. La exclusión de un formulario significa que la nueva Insulina Lispro no estará cubierta para las personas con planes de seguro asociados con Express Scripts, especialmente Cigna (que adquirió a Express Scripts en 2018).
Express Scripts no ha emitido una declaración sobre la decisión, pero muchos señalan la naturaleza del complejo sistema de reembolso detrás de los precios de los medicamentos en Estados Unidos como la explicación más probable. Cuando los PBM agregan medicamentos recetados a sus formularios, reciben un “reembolso” negociado a menudo basado en un porcentaje del precio de lista del medicamento del fabricante farmacéutico.
Además, los PBM a menudo solo cubren una versión de una insulina en particular (es decir, Novolog o Humalog, pero no ambas), lo que deja a algunos pacientes víctimas de cambios no médicos. Si un PBM solo elige cubrir un tipo de insulina, su incentivo financiero es cubrir la insulina que les proporciona los mejores descuentos.
En resumen, cuanto más alto sea el precio de lista de un medicamento, más dinero ganará un PBM al incluir ese medicamento en su formulario.
Debe tenerse en cuenta que aunque las compañías de seguros pueden no cubrir el genérico ‘Insulin Lispro’, el precio medio La opción seguirá beneficiando a quienes no tienen seguro y pagan el 100% de su bolsillo por sus suministros. Las personas con diabetes que tienen planes de seguro médico con deducible alto también tendrán la opción genérica (precio de lista de pago) para reducir los gastos de desembolso mensuales antes de que alcancen su deducible.
Esta noticia es la última de un debate en curso sobre quién es el culpable del alza en el precio de la insulina en los EE. UU. Este mes, tanto los PBM como los fabricantes de insulina declararon ante un subcomité de la Cámara de Representantes. En lo que fue una audiencia contenciosa, ninguna de las partes estaba dispuesta a asumir la responsabilidad y ambas parecían culpar a la otra por los altos precios de lista.
De hecho, el escrutinio de los precios de la insulina ha venido de todos los niveles de gobierno. El Comité de Finanzas del Senado celebró una audiencia con representantes de PBM el 9 de abril, la FDA está buscando formas de aumentar la competencia en el mercado de la insulina, y la administración de Trump propuso recientemente apuntar al sistema de reembolso de PBM y, en cambio, pasar los descuentos directamente a los consumidores.
Para obtener más información sobre los problemas de acceso a la insulina en los Estados Unidos, consulte nuestro trabajo sobre Acceso aquí.
