La máquina de precios de insulina
Insulina. Es una sustancia bastante simple realmente. Es relativamente económica de hacer en comparación con algunas drogas. Enormes avances médicos han hecho aún más fácil crear una síntesis. Sin embargo, cuesta una fortuna. De hecho, el costo de la insulina se triplicó en precio entre 2002 y 2013, y los precios han seguido aumentando en los últimos años.
Entonces, ¿qué pasa?
Estamos haciendo todo lo posible para desentrañar la complicada red que dicta los precios de la insulina con la esperanza de llegar al fondo de por qué este medicamento relativamente simple y esencial para controlar la diabetes tipo 1 y, a veces, la diabetes tipo 2 cuesta tanto como ahora.
Presionar para que haya una mejor fijación de precios
Las estadísticas estiman que aproximadamente 1.25 millones de personas que tienen diabetes tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir solo en los Estados Unidos. Y la diabetes se cita continuamente como la enfermedad crónica más costosa en el país.
En un esfuerzo por combatir los crecientes costos de la insulina, en 2016 la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) lanzó su iniciativa de salud estratégica “Hacer que la insulina sea asequible”. Incluía una petición que, hasta la fecha, ha sido firmada por más de 311,000 personas y exige una transparencia completa de los costos en la cadena de suministro y un acceso asequible a la insulina para todos los que usan el medicamento. La petición también promovió exploraciones de costos y audiencias en Capitol Hill. La ADA informa que se han llevado a cabo más de 400 reuniones del Congreso sobre el tema y que se han tomado más de 800 testimonios de pacientes, cuidadores y proveedores sobre el acceso asequible a la insulina.
A principios de este mes, el Jefe de Asuntos Científicos, Médicos y de Misión de la ADA, el Dr. William T. Cefalu, testificó ante el Special Committee on Aging (Comité Especial sobre Envejecimiento) del Senado de los Estados Unidos. Unos días más tarde, la ADA publicó su informe sobre la iniciativa “Hacer que la insulina sea asequible” en Diabetes Care bajo el título “Insulin Access and Affordability Working Group: Conclusions and Recommendations” (Grupo de trabajo sobre acceso a la insulina y asequibilidad: Conclusiones y recomendaciones).
Algunas de las recomendaciones requieren que proveedores y farmacéuticos se comuniquen abiertamente con los pacientes con respecto a los costos de la insulina. También se sugiere que los proveedores prescriban la insulina de menor precio requerida para lograr de manera efectiva y segura los objetivos del tratamiento. Las sugerencias adicionales resaltan los pasos hacia el desarrollo de soluciones viables a largo plazo para mejorar el acceso a la insulina y la asequibilidad.
“El costo de la insulina es un problema complejo y multifacético”, dijo Cefalu en un comunicado de prensa. “Muchas personas con diabetes están experimentando un aumento de las cargas debido a los altos costos de desembolso por la insulina, que pueden afectar negativamente sus vidas y su salud. La identificación de los factores que determinan los costos de la insulina es el primer paso para garantizar que las personas con diabetes tengan un acceso asequible a este medicamento crucial y vital.
Lo lejos que hemos llegado y lo que nos ha hecho falta
La insulina fue descubierta en 1921. En aquel entonces, la patente se vendió a la Universidad de Toronto por $1 con la esperanza de evitar que una empresa patentara el medicamento y se asegurara un monopolio.
En aquel entonces, la insulina provenía de fuentes animales e inmediatamente comenzó a salvar vidas. Los avances en ingeniería genética hicieron que las insulinas derivadas de humanos estuvieran disponibles para los pacientes en los años ochenta. Las insulinas humanas de acción rápida y de acción prolongada se introdujeron en la década de 1990.
Con casi 100 años de vida, la insulina no es un medicamento nuevo. En los Estados Unidos, la insulina ahora se presenta en cinco categorías: plumas de insulina de acción rápida, viales de insulina de acción rápida, insulina inhalada de acción rápida, plumas de insulina de acción prolongada y viales de insulina de acción prolongada. La ADA descubrió que el precio de lista promedio de estas categorías aumentó de un 15 a un 17 por ciento por año entre 2012 y 2016. Durante el mismo período, el precio pagado por las farmacias para comprar insulinas aumentó a tasas similares. El gasto de la Parte D de Medicare en insulinas también mostró una tendencia creciente y acelerada.
Para contextualizar estos números, consideremos que la insulina de acción rápida Humalog llegó al mercado con un precio de lista de $21 por vial en 1997, según un informe del Washington Post. Ahora cuesta aproximadamente $300 por vial. Los aumentos superan con creces la tasa de inflación nacional.
El problema, realmente, está al nivel de los proveedores. A pesar de los mejores esfuerzos de la Universidad de Toronto para proteger la patente, la insulina en los Estados Unidos ahora está encerrada por un oligopolio de tres compañías. Lilly, Novo Nordisk y Sanofi son actualmente los únicos tres fabricantes que suministran insulina a las poblaciones de EE. UU.
Resulta que los problemas de asequibilidad y acceso a la insulina no se limitan a los EE. UU. Un estudio global de la ADA encontró una tendencia de aumento e intensificación de precios similar a nivel mundial. No es de extrañarse, tal vez, que el mercado global de insulina esté dominado por las mismas tres compañías que se adueñan del mercado estadounidense. La ADA descubrió que Lilly, Novo Nordisk y Sanofi representan el 99 % de la insulina total en valor, el 96 % del volumen total del mercado y el 88 % de los registros mundiales de productos.
Entonces, ¿de quién es la culpa?
Según la ADA, su grupo de trabajo llevó a cabo reuniones durante 2017 y principios de 2018 con partes interesadas en todos los niveles de la cadena de suministro (compañías farmacéuticas, mayoristas de medicamentos, farmacias, compañías de seguros y compradores) para informase de cómo cada entidad influye en el costo de la insulina. Más de 20 partes interesadas que eran representantes de fabricantes de productos farmacéuticos, mayoristas, gerentes de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés), farmacias, farmacéuticos, distribuidores, planes de salud, empleadores y personas con diabetes y cuidadores compartieron su perspectiva con el Grupo de Trabajo. Cada parte interesada entrevistada respondió a un conjunto de preguntas estándar centradas en aprender el papel que cada entidad desempeña en la cadena de suministro, los problemas que enfrenta cada entidad y sus recomendaciones para que haya un cambio.
Los fabricantes generalmente venden sus medicamentos a mayoristas, que luego manejan la distribución a farmacias individuales. Sin embargo, a veces una cadena de farmacias tratará directamente con el fabricante. Mientras que los mayoristas generalmente compran sus medicamentos por un precio cercano a la lista, a menudo reciben una “tarifa de manejo” del fabricante. Este es un porcentaje fijo del precio de lista, y buena suerte para descubrir lo que es, a menos que uno esté haciendo el trato. Los mayoristas luego venden medicamentos a farmacias, con poco o ningún margen de beneficio. Sin embargo, pueden cobrar el precio de lista más alto. Las farmacias dispensan el medicamento a pacientes individuales y cobran el reembolso de las compañías de seguros.
Ese camino, de fabricante a paciente, parece bastante directo, y lo es. Pero el flujo de dinero es un desastre sórdido y oculto.
El grupo de trabajo de la ADA, de hecho, confirmó la falta de transparencia en toda la cadena de suministro de insulina. Las empresas que fabrican insulina a menudo no divulgan fácilmente lo que les cuesta hacer el producto a mayoristas. Los gerentes de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) generalmente no divulgan a qué precio venden las insulinas a las farmacias o cuánto reciben en rebajas de las compañías farmacéuticas. Las farmacias no le dicen a los pacientes cuánto se les está reembolsando en las compañías de seguros. Básicamente, la mano izquierda a menudo no sabe lo que está haciendo la mano derecha, los puntos de costo se establecen indiscriminadamente y los consumidores (es decir, los pacientes) salen perjudicados.
Lo único que hemos discernido con certeza es que esos costos siguen subiendo. Si bien el suministro de insulina refleja el de muchos otros medicamentos prescritos, el grupo de trabajo informó que no fue posible identificar ninguna razón específica para el aumento en los precios. Es importante tener en cuenta que los tres grandes productores de insulina se están volviendo más y más ricos con el aumento de los precios de la insulina. Pero también los PBM y las farmacias.
El juego final
Con tantas causas posibles, veamos el informe en sí. La siguiente es una lista de conclusiones extraídas directamente del informe de la ADA.
- El sistema actual de fijación de precios y descuentos fomenta altos precios de lista.
- A medida que aumentan los precios de lista, las ganancias de los intermediarios en la cadena de suministro de insulina (los mayoristas, los PBM, las farmacias) aumentan ya que cada uno puede recibir un rebaja, descuento o tarifa calculada como un porcentaje del precio de lista.
- Hay una falta de transparencia en toda la cadena de suministro de insulina. No está claro exactamente cómo fluyen los dólares y cuánto gana cada intermediario.
- Los fabricantes rara vez reciben el precio de lista de la insulina. El llamado precio neto, que refleja lo que los fabricantes reciben, es mucho menor; sin embargo, en la mayoría de los casos, los datos no están disponibles.
- En la gran mayoría de los casos, los descuentos y rebajas negociados entre los PBM y los fabricantes, y entre los PBM y las farmacias, que afectan el costo de la insulina para la persona con diabetes, son confidenciales.
- Los reembolsos de los fabricantes generalmente no se transfieren directamente a las personas con diabetes.
- Los costos de desembolso personal varían según el tipo de seguro de salud que tenga cada persona y el tipo de insulina recetada. Los costos pueden ser significativamente mayores para las personas que no tienen seguro, que tienen un plan de seguro con un deducible alto o que están en el período sin cobertura de la Parte D de Medicare.
- No hay suficientes insulinas biosimilares en el mercado, y los precios de las insulinas biosimilares probablemente no sean más bajos a menos que haya múltiples biosimilares que puedan sustituirse por la insulina análoga de marca, en lugar de solo una.
- Los patrones de prescripción han favorecido a las insulinas más nuevas y más costosas. Las insulinas más nuevas, incluidas las análogas, son más caras que las insulinas más antiguas, incluidas las insulinas humanas. La insulina humana puede ser una alternativa apropiada a las insulinas análogas más costosas para algunas personas con diabetes.
Entonces, ¿qué se supone que debemos aprender de esta extensa lista? Esencialmente, todos en la cadena de suministro, excepto tal vez el consumidor, tienen la culpa de alguna manera.
Las soluciones generalmente no son cosas rápidas y fáciles. Pero la ADA ha recorrido un largo camino para evaluar el problema. Queda por ver si sus recomendaciones, muchas de las cuales se detallan a continuación, resuelven la epidemia de aumento de los costos de la insulina antes de que quiebren más cuentas bancarias y se dañen o se pierdan vidas.
Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la ADA
Aquí hay una lista completa de las recomendaciones hechas por la ADA para arreglar potencialmente la epidemia de aumento repentino del precio de la insulina. El informe completo en sí puede verse aquí.
- Los proveedores, farmacias y planes de salud deben analizar el costo de las preparaciones de insulina con personas con diabetes para ayudar a comprender las ventajas, desventajas e implicaciones financieras de las posibles preparaciones de insulina.
- Los proveedores deben recetar la insulina de menor precio requerida para lograr de manera efectiva y segura los objetivos del tratamiento. (Esto puede incluir el uso de insulina humana en pacientes adecuadamente seleccionados). Lee: La conclusión para el paciente: La insulina humana no es la respuesta de Dana Howe.
- Los proveedores deben conocer el costo creciente de las preparaciones de insulina y cómo esto afecta negativamente la adherencia al tratamiento clínico de las personas con diabetes.
- Los proveedores deben estar entrenados para recetar de manera adecuada todas las formas de preparaciones de insulina basadas en medicamentos basados en evidencia.
- El costo compartido para las personas aseguradas con diabetes debe basarse en el precio más bajo disponible.
- Las personas con diabetes sin seguro deberían tener acceso a insulinas de alta calidad y bajo costo.
- Los investigadores deberían estudiar la eficacia comparativa y la rentabilidad de las diversas insulinas.
- El precio de lista para las insulinas debe reflejar más fielmente el precio neto, y las rebajas basadas en el precio de lista deben reducirse al mínimo. El sistema de pago actual debería depender menos de rebajas, descuentos y tarifas basados en el precio de lista.
- Los planes de salud deben garantizar que las personas con diabetes puedan acceder a su insulina sin una carga administrativa excesiva o un costo excesivo.
- Los contribuyentes, las aseguradoras, los fabricantes y los PBM deben diseñar formularios de farmacias que incluyan una gama completa de preparaciones de insulina, incluida insulina humana y análogos de insulina, en el nivel de costo compartido más bajo.
- Los PBM y los pagadores deben usar rebajas para reducir los costos de la insulina en el punto de venta para las personas con diabetes.
- Es necesario que haya más transparencia en toda la cadena de suministro de insulina.
- Los contribuyentes, las aseguradoras, los fabricantes, los PBM y las personas con diabetes deben fomentar la innovación en el desarrollo de preparaciones de insulina más efectivas.
- La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) debería continuar simplificando el proceso para llevar las insulinas biosimilares al mercado.
- Las organizaciones como la ADA deberían hacer lo siguiente:
- Abogar por el acceso a preparaciones de insulina asequibles y basadas en evidencias para todas las personas con diabetes.
- Asegúrese de que los proveedores de servicios de salud reciban educación médica continua sobre cómo recetar todas las preparaciones de insulina, incluidas las insulinas humanas, en base a evidencia científica y médica.
- Desarrollar y actualizar periódicamente las guías clínicas o los estándares de atención basados en evidencia científica para prescribir todas las formas de insulinas y hacer que estas guías estén fácilmente disponibles para los proveedores de atención médica.
- Hacer que la información sobre las ventajas, desventajas e implicaciones financieras de todas las preparaciones de insulina esté fácilmente disponible para las personas con diabetes.
Lee sobre cómo conseguir insulina. Y la opinión en respuesta de Dana Howe La conclusión para el paciente: la insulina humana no es la respuesta
