Las normas de gestión de las compañías de seguros tienen un impacto negativo en el paciente con diabetes Tipo 1

2/7/17
ESCRITO POR: MICHELLE BOISE

Nota del editor: Jess ya se ha comunicado con su congresista, el representante Ryan Costello. A través de múltiples comunicaciones con uno de sus ayudantes, logró que UHC (asistencia médica unida, según sus siglas en inglés) accediera a dar cobertura total de una bomba de préstamo cuando tu bomba actual se descompone, pero no acordaron reemplazarla hasta que se descomponga.


Si pagas por un seguro médico en los EE. UU., Es muy probable que hayas experimentado o hayas escuchado hablar de alguien que ha tenido dificultades para que las compañías de seguros pagaran por lo acordado. Todos saben que es un mal negocio prometer algo que no se cumplirá. En este caso, esto deja a los clientes más que insatisfechos; pone sus vidas en riesgo. Estas corporaciones no están vendiendo pizza; están vendiendo accesibilidad a medicamentos y dispositivos que salvan y preservan la vida. A la luz de eso, ¿no debería haber un estándar ético más alto en la forma en que las compañías de seguros médicos llevan a cabo negocios con sus clientes? Cuando actúan de manera negligente o engañosa, ¿no deberían rendir cuentas como cualquier otra industria? Nosotros pensamos que sí.

#GETJESSAPUMP (denle una bomba a Jess)

Conoce a Jessica Hoffer. Ella tiene una enfermedad autoinmune llamada diabetes Tipo 1. Su propio cuerpo eliminó las células sanas productoras de insulina en su páncreas, haciéndola dependiente de la insulina de por vida. Ella es terapeuta ocupacional en Pensilvania. Ella tiene dos trabajos: en el primero trabaja haciendo intervención temprana ayudando a niños menores de 3 años que presentan retrasos en el desarrollo. El segundo es en un centro residencial para adultos con discapacidades cognitivas graves. Con dos trabajos de medio tiempo tendría que pagar de su bolsillo por su seguro o depender de la asistencia del gobierno a través de la ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible, según sus siglas en inglés). Afortunadamente, su esposo tiene un empleo a tiempo completo, con beneficios, que le otorga cobertura bajo UnitedHealthcare Insurance (UHC).

Cuando Jessica fue diagnosticada con diabetes Tipo 1 en abril de 2008, comenzó a recibir inyecciones, con insulina de acción prolongada y rápida para estabilizar su nivel de azúcar en la sangre y sobrevivir. Apenas cuatro meses después de esta terapia, su nivel de azúcar en la sangre se volvió errático, lo que la incapacitaba para completar las actividades diarias de forma segura. En respuesta, sus médicos le recetaron una bomba de insulina de la marca Animas para ayudar a mejorar su manejo, y funcionó.

En septiembre de 2016, la garantía de su bomba expiró después de cuatro años de uso, que es el estándar de la industria.

Su médico le escribió a su compañía de seguros, UHC, una Carta de Necesidad Médica para una preautorización de un reemplazo, porque tener una bomba de insulina es vital para la atención médica de Jessica. Esto es lo que sucedió a continuación:

Documentos perdidos

Un mes después de que su médico presentara la carta, Jessica se comunicó con UHC y le informaron que no se había recibido el documento. Su médico envió otra. Cuando Jessica llamó para ver si se había recibido la segunda, obtuvo la misma respuesta. UHC perdió o no recibió la carta de necesidad médica escrita por su médico, dos veces. Y así se hizo un tercer intento.

Documentos tardíos

En diciembre, Jessica recibió una solicitud de revisión por pares que tenía fecha del 8 de noviembre, casi un mes antes. Su médico no recibió el formulario en absoluto. Debido a la llegada tardía del formulario, se le dijo a Jessica que el lapso de tiempo para esa revisión había terminado.

Misteriosamente, sus cartas a UHC estaban desapareciendo, y las cartas de UHC llegaban un mes tarde o no llegaban.

Documentos mal identificados

La siguiente opción fue presentar una apelación. El médico de Jessica completó el formulario apropiado titulado “Reclamaciones/Apelaciones”. Después de esperar el tiempo asignado de 30 días para una respuesta de apelación, Jessica contactó a UHC y se le dijo que el documento había sido archivado como una “reclamación”, lo que significaba que se había “anotado” con “No se tomó ninguna medida”. Se le dio instrucciones de aclarar que, en realidad, era una apelación.

Su médico escribió una segunda apelación, usando la palabra “Apelación” en exceso para asegurarse de que estaba claro lo que era el documento. Esta fue enviada el 23 de enero de 2017. En septiembre de 2016, cuando Jessica había presentado la reclamación inicialmente, ya había alcanzado su deducible de $ 2600. En el nuevo año, tendría que alcanzar ese deducible nuevamente para que le dieran la nueva bomba.

Malentendido de la póliza

2 de febrero de 2017, se rechazó la apelación. Esto es lo que decía el rechazo de UHC:

“No hay suficiente información en los registros para mostrar que su bomba y monitor actuales no funcionan. Envíe una carta de servicio del proveedor para demostrar que la unidad está descompuesta y no puede repararse “.

También agregaron: “Esta es solo una interpretación de su plan de seguro médico. Se basó en la información que se nos proporcionó y en el lenguaje de su plan de seguro médico. Esto no tiene la intención de influir en ninguna decisión sobre su atención médica”.

Pero sí influye, ya que Jessica no puede pagar de su bolsillo $ 4000 a $6000 por una bomba nueva, y no debería tener que hacerlo; ella tiene seguro médico.

El 1 de julio de 2016, UnitedHealthcare eligió a Medtronic como su proveedor preferido de bombas de insulina. En un listado de preguntas frecuentes lanzado por UnitedHealthcare, la compañía de seguros tranquilizó a sus clientes que usan bombas con esta declaración: “No hay un cambio inmediato en la bomba actual de un miembro. Los miembros continuarán usando sus dispositivos y suministros existentes, independientemente de la marca, hasta que la bomba de insulina quede sin garantía y deba ser reemplazada”.

Aparentemente, en el lenguaje utilizado, “y” no significa que deba sustituirse una bomba fuera de garantía. En su lugar, significa que, además de estar fuera de garantía, debe demostrar que “debe ser reemplazada”… debido a una falla de la funcionalidad.

Falta de póliza

Si la bomba se descompone bajo garantía, la experiencia normal del paciente es que el proveedor la reemplace sin cargo dentro de un par de días. Debido a la póliza poco clara de UnitedHealthcare, si la bomba se descompone fuera de esa garantía, Jessica queda con un lapso de tiempo indeterminado en el que debe negociar con su aseguradora para cubrir una nueva bomba. Mientras tanto, debe regresar a utilizar las inyecciones, lo que tiene consecuencias. “Sin mi bomba”, explica Jessica, “no pude satisfacer las demandas de mi trabajo de cuidar a los niños de otras personas y adultos con discapacidades”. Se le dio a UHC la oportunidad de proporcionar más comentarios y no pudieron hacerlo antes de la publicación.

Beyond Type 1 le preguntó a UHC cuál es su política para reemplazar una bomba fuera de garantía y Tracey Lempner, directora de relaciones públicas de UHC, dijo que encontrar esa respuesta en 24 horas fue “un plazo muy ajustado”. Más tarde, ella nos dijo: “Depende de la póliza, por lo que es posible que no haya un procedimiento amplio o habitual”.

Es sorprendente que no haya una política uniforme sobre cómo tratar con la diabetes y las bombas de insulina. Es aún más sorprendente que ni UHC ni Jessica tendrían fácil acceso a su póliza personal. Jessica se puso en contacto con el servicio al cliente para preguntar acerca de esa póliza, esto es lo que dijeron:

HOFFER: ¡Hola! Estoy investigando mi cobertura de la bomba de insulina. Encontré información de DME (equipo médico duradero, por sus siglas en inglés) pero dice que busque en “servicios de diabetes” y no puedo encontrar dónde se está

Jeffrey B.: Puedo ayudarle con eso. Solo tardaré un momento en acceder a sus beneficios.

HOFFER: y en realidad es para Jessica.

Jeffrey B.: Gracias, señor.

Jeffrey B.: La categoría para servicios de diabetes no está disponible en myuhc.com. Solo está disponible para agentes de atención al cliente.

HOFFER: ¿Hay alguna forma de que me envíe esa póliza por correo electrónico? Me gustaría imprimirla para que podamos verla juntos.

HOFFER: ¿O por correo regular?

Jeffrey B.: No puedo enviar la información de beneficios por correo electrónico o enviársela por correo, pero ¿puedo copiar y pegar la parte de servicios de diabetes que es importante para usted en nuestro chat?

HOFFER: Eso sería genial. gracias

La parte del documento interno copiado y pegado sí admite la afirmación de UHC de reemplazar la bomba solo si está descompuesta:

“Para los DME necesarios solo están cubiertos cuando sea necesario para hacer que un artículo o dispositivo sea reparable”. Sin embargo, no estipuló lo que Jessica tendría que hacer si la bomba se descompusiera; cuál sería el procedimiento para reemplazarla y el plazo involucrado.

Pensamos que era extraño que los detalles de la póliza no estuvieran disponibles para Jessica, una cliente que paga. Para alguien que maneja una enfermedad crónica, es comprensible que no tener una guía para reemplazar un dispositivo para su atención médica cause una angustia considerable.

Frustrada, Jessica lanzó una campaña en las redes sociales para compartir su historia. En su cuenta de Twitter, @GetJessAPump, compartió:

Más allá de angustiarme por la póliza de UHC y los esfuerzos que se necesitaron para encontrarla, rechazar el reemplazo de una bomba fuera de garantía es perjudicial para la salud y el bienestar de Jessica. Como empresa, perder documentos, entregar documentos tarde, filtrar documentos erróneamente, etiquetar erróneamente y elaborar pólizas con un lenguaje engañoso, y luego hacer que esas pólizas sean difíciles de encontrar, no solo es irresponsable, sino que también se trata de algo que no es ético.

Nosotros, en Beyond Type 1, creemos que las compañías de seguros médicos deben proporcionar pautas transparentes y fáciles de entender que promuevan la salud y el bienestar de sus clientes. Si estás de acuerdo, esta es la forma en que puedes unirte a nosotros para ayudar a Jessica, protegerte a ti mismo y contribuir a los esfuerzos de Beyond Type 1 para afectar el cambio:

Cómo AYUDAR

Haz que te escuchen: TUITEA. Menciona a @myuhc y a @ beyondtype1, usa la hashtag #AccessMatters (la accesibilidad sí importa) en el tuit, di algo acerca de por qué este problema le importa a la comunidad de diabetes Tipo 1, como la necesidad crítica de la bomba de insulina, las molestias que dan los seguros y los rechazos, el costo de los suministros, etc. Repítelo diariamente (¡o más!).

Ayúdate a ti mismo: habla con tu equipo.Comprende lo que incluye tu póliza, comunícate con tu compañía de seguros y pregúntales qué sucede cuando expira la garantía de tu bomba. Explica por qué es crítico reemplazar una bomba de inmediato.

Comparte tu historia: envía un correo electrónico a access@beyondtype1.org. Envíanos tus historias sobre cómo evitar los rechazos de seguros y todo lo que se tiene que hacer para poder recibir el tratamiento recetado por los médicos.

Aporta al fondo para la accesibilidad: A partir de hoy, Beyond Type 1 ha creado un Fondo para la accesibilidad. El 100 % de las donaciones hechas a este fondo se usarán para abordar de manera agresiva los problemas de accesibilidad que enfrentan las personas que viven con diabetes Tipo 1 a diario.

Para más consultas sobre este artículo, envía un correo electrónico a editor@beyondtype1.org.


Infórmate más sobre problemas de accesibilidad en los Estados Unidos y a nivel mundial.

 

MICHELLE BOISE

Michelle tiene una maestría en bellas artes en literatura inglesa y español de la Universidad de San Francisco. Como escritora, editora y gurú de contenido, ha trabajado tanto en revistas literarias como en plataformas de comercio electrónico. Antes de unirse al equipo de Beyond Type 1, desarrolló artículos para Fitbit orientados para la salud. Cuando no está escribiendo, puedes encontrarla cocinando o pintando con acrílicos (se secan más rápido). Ella es aficionada a usar zapatos rojos, la hacen sentir ágil.