Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: Informe de consenso
En la última jornada del 58 Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), se dieron cita la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y la EASD para presentar el informe de consenso que actualiza las declaraciones de consenso anteriores sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 en adultos, actualizadas por última vez en 2019.
El análisis sistemático de las publicaciones realizadas desde 2018 informó nuevas recomendaciones que incluyen foco especial en los determinantes sociales de la salud, el sistema de atención médica y las conductas de actividad física, incluido el sueño. Se observa mayor énfasis en el control del peso como parte del enfoque integral del control de la diabetes.
Después de presentar un resumen de las recomendaciones de consenso se incluyó también una serie de consejos prácticos para su implementación.
La diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica compleja, y su manejo requiere tratamientos multifactoriales para prevenir o retrasar las complicaciones y mantener la calidad de vida. Entre los muchos factores implicados, el tratamiento incluye el control de los niveles de glucosa en sangre, el peso, los factores de riesgo cardiovascular, las comorbilidades y las complicaciones. Esto requiere atención organizada y estructurada por parte de los profesionales de salud, junto con un enfoque centrado en la persona para mejorar su participación en las actividades de autocuidado. Tener en cuenta los determinantes sociales de salud y las preferencias de las personas que viven con diabetes debe ser parte de la individualización de las metas y estrategias del tratamiento.
Los aspectos fundamentales del cuidado de la diabetes incluyen la promoción de comportamientos saludables a través de la terapia de nutrición médica (MNT), la actividad física, el apoyo psicológico y el control del peso. Esto a menudo se brinda en el contexto de la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES).
Principios de la atención
El lenguaje es importante
La comunicación entre las personas que viven con diabetes tipo 2 y los miembros del equipo de atención médica es el núcleo de la atención integrada, y los médicos deben reconocer la importancia del uso del lenguaje adecuado. El lenguaje debe ser neutral, libre de estigma, basado en hechos y debe ser respetuoso e inclusivo. En la comunicación debe hacerse foco en las fortalezas y en lo que funciona, fomentando la colaboración centrándose en la persona.
Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES)
Esta es una intervención clave y tan importante como la selección del tratamiento farmacológico. Los programas de DSMES por lo general involucran sesiones presenciales, tanto grupales como individuales, con educadores en diabetes. Dada la naturaleza siempre cambiante de la diabetes tipo 2, estos programas deben ofrecerse de manera continua, cubriendo también los momentos críticos: el momento del diagnóstico, anualmente, cuando surgen complicaciones y durante las transiciones en la vida y la atención. Se ha demostrado que estos programas mejoran significativamente el conocimiento, el control de los niveles de glucosa y los resultados clínicos y psicológicos, reducen los ingresos hospitalarios y la mortalidad por todas las causas, y son rentables. Cabe destacar que estos programas se ajustan al contexto individual de cada persona, lo que incluye sus creencias y preferencias, adaptándose a la realidad individual de cada uno.
Enfoque individualizado y personalizado
La diabetes tipo 2 es una enfermedad heterogénea con presentación a distintas edades y con distintos grados de obesidad, de resistencia a la insulina y tendencia a desarrollar complicaciones. Una atención centrada en la persona que además respeta y tiene en cuenta sus preferencias y barreras personales es esencial para lograr un manejo efectivo de la diabetes.
La toma de decisiones en forma compartida y en base a información completa que presenta los beneficios y riesgos de las distintas opciones resulta en una estrategia muy útil para determinar el mejor curso de tratamiento para cada persona, aumentando la probabilidades de poder cumplir con el tratamiento acordado y tener éxito en el mismo.
Descenso de peso como una intervención diana
La pérdida de peso se ha considerado tradicionalmente una estrategia para mejorar la A1c y reducir el riesgo de complicaciones asociadas al peso. No obstante, ahora se sugiere que una pérdida de peso del orden del 5 al 15 % debería ser un objetivo primario del manejo de la diabetes tipo 2 ya que además del control glucémico, esta pérdida de peso también ejerce una acción positiva sobre los riesgos de enfermedad cardiometabólica y calidad de vida.
Monitoreo de glucosa
El manejo de la glucosa se evalúa principalmente en base al resultado de la A1c. Las mediciones periódicas de los niveles de glucosa en sangre pueden ser de ayuda para realizar ajustes en la medicación, especialmente en personas que se administran insulina. Pero cada plan debe ser individualizado ya que en ocasiones los beneficios clínicos son limitados al tiempo que aumentan la carga y los costes. No obstante, algunas personas pueden beneficiarse de las tecnologías de monitoreo continuo de glucosa (MCG), especialmente aquellos en tratamiento con insulina y es fundamental analizar cada caso en forma particular e individualizar y personalizar cada tratamiento.
Inercia terapéutica
La inercia terapéutica o clínica describe la falta de intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos. Sus causas son multifactoriales y es algo que sucede a nivel del profesional de la salud, de la persona con diabetes y/o del sistema sanitario. Las iniciativas para reducirla incluyen la participación de equipos multidisciplinarios.
Estrategias de implementación
Importancia de la atención integral
El objetivo general del manejo de la diabetes tipo 2 es mantener calidad de vida y evitar el desarrollo de complicaciones. El enfoque debe ser integral y multifactorial y tener en cuenta la naturaleza crónica de la diabetes tipo 2. La persona que vive con diabetes tipo 2 debe estar en el centro de las actividades de atención de su diabetes. La estructura y organización del equipo de atención de salud puede ser distinta en distintos sistemas sanitarios, pero los profesionales que lo integran suelen incluir un médico de atención primaria, diabetólogo, educador en diabetes, nutricionista, farmacéutico, enfermeras y otros especialistas según sea necesario (por ejemplo, dentista, oftalmólogo, cardiólogo, podólogo, profesional de salud mental, neurólogo, nefrólogo, etc.).
Individualización de la atención
La atención de las personas con diabetes tipo 2 debe reconocer la individualidad de cada persona en lo que respecta a sus preferencias personales y sus valores, determinantes sociales, barreras a la atención sanitaria, comorbilidades y riesgo de complicaciones.
Debe prestarse atención a la forma en que se comunican los riesgos y beneficios de cada intervención propuesta en función de las características individuales de cada paciente y así tomar decisiones compartidas que incorporen las preferencias y valores de cada persona individual.
Consejos para profesionales:
- Considerar a cada persona que vive con diabetes como un individuo con su contexto, riesgos y preferencias específicos e individuales.
- Los sistemas sanitarios deberían realizar seguimiento y abordar los problemas de inequidad en la implementación de intervenciones basadas en evidencia en el caso de diabetes tipo 2.
- Evaluar y abordar determinantes sociales de salud de cada persona que vive con diabetes, en especial si no se logran logran los objetivos propuestos
- Incorporar y tener en cuenta las comorbilidades al desarrollar e implementar un plan de manejo de la diabetes
