Este recurso es parte de una guía para seguros para personas con diabetes Tipo 1. Este contenido fue producido originalmente por la JDRF en inglés y fue traducido al español como parte de la Alianza JDRF – Beyond Type 1.

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Medicare y la diabetes Tipo 1

Medicare es un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal para personas mayores de 65 años y personas con discapacidades. Los mejores lugares para encontrar información sobre el programa de Medicare son www.medicare.gov, el Manual Medicare & You y el Buscador de planes de Medicare. Esta guía proporcionará algunos detalles generales sobre las opciones de cobertura de Medicare e identificará temas específicos que es muy importante que las personas con diabetes Tipo 1 comprendan al tomar decisiones sobre su cobertura de Medicare.

En esta sección hablaremos de

• Los conceptos básicos de los beneficios de Medicare
• Las opciones de cobertura de Medicare
• Cómo los beneficiarios de Medicare con diabetes Tipo 1 pueden manejar mejor los costos de la insulina
• Cobertura de medidores continuos de glucosa (MCG) con Medicare
• Cobertura de bombas de insulina y sistemas de páncreas artificiales bajo Medicare

1. Los conceptos básicos de los beneficios de Medicare

Medicare consta de cuatro partes básicas, que incluyen:

• Parte A, que cubre principalmente los servicios de hospital para pacientes hospitalizados y centros de enfermería especializada.
• Parte B, que cubre principalmente servicios médicos y hospitalarios ambulatorios, así como equipos médicos duraderos como bombas de insulina, tiras reactivas y algunos MCG.
• Parte C, también conocidos como planes Medicare Advantage (MA), los ofrecen las compañías de seguros privadas y cubren los mismos beneficios que la Parte A y B de Medicare, además muchos ofrecen cobertura de medicamentos, similar a la Parte D,
• Parte D, que cubre los medicamentos recetados que normalmente adquieres en una farmacia y también puede cubrir las “bombas de parche” de insulina desechables.

Como persona con diabetes tipo 1, las Partes B y D serán las más relevantes para el manejo diario de la diabetes. Hablaremos de por qué a continuación.

2. Opciones de cobertura de Medicare

Cuando eres elegible para inscribirte en Medicare, tienes dos opciones básicas.

La primera opción es inscribirte en las partes de Medicare Original A y B, que es administrado por el gobierno federal. Deberás inscribirte en un plan de medicamentos de la Parte D por aparte de la inscripción en Medicare Original, ya que la parte del beneficio de la Parte D se ofrece solo a través de aseguradores comerciales.

Dependiendo de tus ingresos, los costos de la cobertura de la Parte D pueden reducirse significativamente. Para recibir esta reducción, debes solicitar la “ayuda adicional”. No hay inconvenientes para presentar una solicitud y puedes volver a solicitarla todos los años ya que tus ingresos y los criterios de calificación cambian cada año.

Si te inscribes en Original Medicare, también puedes comprar un suplemento de Medicare por separado o una póliza “Medigap” que puede cubrir los deducibles y costos compartidos bajo las Partes A y B (pero no la Parte D) a cambio de una prima mensual fija. Como se explica a continuación, la capacidad de comprar una póliza Medigap podría ser crítica para muchas personas con diabetes Tipo 1 y el momento en que compras la cobertura de Medigap es muy importante.

Puedes comprar una póliza Medigap en cualquier momento después de inscribirte en Medicare. Sin embargo, con algunas excepciones, si la compras después del período de seis meses que comienza cuando te inscribes inicialmente en la Parte B, las aseguradoras de Medigap pueden rechazar la cobertura o cobrarte una prima más alta en función de cualquier afección médica preexistente que puedas tener (como diabetes Tipo 1). Algunos estados, incluyendo Massachusetts, Minnesota y Wisconsin, tienen reglas diferentes para los planes Medigap, así que asegúrate de encontrar información del plan específica de tu estado. También hay diferentes reglas para las personas menores de 65 años que son elegibles para Medicare debido a una discapacidad (como ceguera) o enfermedad renal en etapa terminal. Para más información sobre cómo elegir una póliza de Medigap, haz clic aquí.

La segunda opción es inscribirte en un plan Medicare Advantage (MA), que es una cobertura que al menos es equivalente a Medicare Original, ofrecida a través de una aseguradora comercial. La mayoría de los planes MA también cubren la porción de la Parte D del beneficio de Medicare, aunque algunos no. Si seleccionas un plan MA que no cubre los medicamentos recetados de la Parte D, deberás inscribirte en un plan de la Parte D por separado. Los planes Medigap no incluyen con los planes MA o Parte D.

A medida que tomas decisiones sobre qué ruta tomar, debes revisar cuidadosamente la información en el Manual Medicare & You, en particular los plazos para la inscripción y los detalles sobre la coordinación de otros tipos de cobertura, como las que están disponibles para los jubilados de un ex empleador o del ejército o del Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos. También debes prestar especial atención a las reglas sobre los cambios en los ingresos que pueden afectar la cantidad que pagarás por Medicare parte B.

El lugar autorizado para evaluar las opciones disponibles para la cobertura de Medicare es el Buscador de planes de Medicare.

3. Cómo los beneficiarios de Medicare con diabetes Tipo 1 pueden manejar mejor los costos de atención médica para la diabetes.

Es imposible dar una respuesta única a la pregunta “¿Cuál es el mejor rumbo para las personas con diabetes Tipo 1 que están cubiertas por Medicare?”. La respuesta depende de varios factores, incluso si tienes complicaciones asociadas con diabetes Tipo 1 u otras condiciones médicas que necesitan tratamiento, tu situación financiera, si prefieres tener primas mensuales fijas más altas a cambio de un costo compartido más bajo y que tan importante es para ti tener un amplio acceso a médicos y hospitales.

Algunas preguntas clave que debes hacerte son:

• ¿Estoy dispuesto a cambiar el método de administración de insulina para  ahorrar costos?
• ¿Qué programas podrían ser elegibles para esa ayuda con los costos de Medicare?
• ¿Mis dispositivos para la diabetes están cubiertos por Medicare y, de ser así, están cubiertos por la Parte B o la Parte D? ¿Cuáles son los costos asociados con la cobertura de las diferentes partes?

Lo que está claro es que la cobertura y los costos de la insulina varían notablemente para las personas que usan inyecciones diarias múltiples en comparación con las que usan bombas con tubos. La razón de esto es que el mismo vial de insulina tiene cobertura por la Parte D si una persona lo usa para inyección o con una bomba de parche desechable (por ejemplo, el Omnipod), pero tiene cobertura por la Parte B si se usa en una bomba con tubo. Esto se debe a que los medicamentos administrados por un dispositivo de larga duración se consideran parte del beneficio de “equipo médico duradero” y los sistemas de costo compartido bajo la Parte B y la Parte D difieren significativamente.

La insulina para usar en una bomba debe adquirirse de un proveedor de equipo médico duradero de Medicare, no de una farmacia minorista. Sin embargo, muchas cadenas de farmacias nacionales están capacitadas para facturar a Medicare como proveedor de equipo médico duradero. Habla con el farmacéutico para verificar si puede hacer esto. Por lo general, el proveedor de equipo médico duradero es la misma entidad que proporciona la bomba y los suministros asociados; sin embargo, no todos los proveedores de equipo médico duradero están capacitados para proporcionar insulina.

Tiras reactivas

Las tiras reactivas tienen cobertura de Medicare Parte B. Las personas que usan insulina tienen cobertura por 100 tiras reactivas al mes, sin embargo, si tu y tu médico pueden demostrar que necesitas medirte con más frecuencia, Medicare puede cubrir tiras reactivas adicionales. Medicare puede requerir que solicites por correo tus tiras reactivas al proveedor contratado. Tu médico deberá escribirte una receta por las tiras reactivas para asegurarse de que estén cubiertas.

4. La cobertura de MCG bajo Medicare

Medicare solo cubrirá un MCG si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado el uso del MCG en decisiones de tratamiento de diabetes. Al momento de escribir este artículo, tres MCG han recibido dicha aprobación de la FDA y se les ha otorgado cobertura bajo Medicare: el Dexcom G5, G6 y el Abbott FreeStyle Libre.

Medicare permite el uso de un dispositivo inteligente junto con un receptor del sistema MCG, por lo que puedes usarlo para revisar los datos tu mismo o compartirlos con otros.

5. Cobertura de las bombas de insulina y los sistemas de páncreas artificiales bajo Medicare

Medicare cubre las bombas de insulina con tubos bajo su beneficio de “equipo médico duradero”. Hay criterios específicos de elegibilidad médica que deben cumplirse para que se brinde dicha cobertura.

Medicare ha anunciado que los planes de la Parte D pueden elegir cubrir las bombas de parche. Hay una bomba de parche en el mercado ahora (el Omnipod) y hay varias en desarrollo. No está claro si los planes de la Parte D cubrirán todas las bombas a medida que salgan al mercado, solo una bomba de parche único o ninguna.

Los beneficiarios de Medicare que desean cobertura para una bomba de parche deben consultar con cualquier plan de la Parte D al que estén considerando unirse, antes de hacerlo, para verificar que el plan cubra las bombas de parche.

Medicare tampoco extiende la cobertura al único “páncreas artificial” aprobado por la FDA o sistema híbrido de circuito cerrado en el mercado (el MiniMed 670G).

Conclusiones clave

• Si usas una bomba de insulina con tubo y tienes una póliza Medigap, es probable que no haya ningún cargo por la insulina utilizada en esa bomba que no sean las primas mensuales que pagas por la Parte B y la póliza Medigap.
• Es fundamental comprar una póliza Medigap durante un momento en el que no se te rechazará ni cobrarán precios más altos en función de tu salud. Averigua cuándo son esos momentos, ya que algunos son sucesos únicos en la vida.
• Actualmente, Medicare cubre tres MCG: Dexcom G5, G6 y Abbott FreeStyle Libre. Puedes usar un dispositivo inteligente junto con el receptor MCG.
• Es posible que los planes de la Parte D de Medicare cubran el Omnipod. La insulina utilizada en una bomba de parche desechable, como el Omnipod, estará cubierta por la Parte D. Medigap no cubrirá los costos compartidos según la Parte D.
• Actualmente, Medicare no cubre los sistemas de páncreas artificiales.

La Alianza JDRF – Beyond Type 1

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