Rechazos y Apelaciones

1/7/20

Este recurso es parte de una guía para seguros para personas con diabetes Tipo 1. Este contenido fue producido originalmente por la JDRF en inglés y fue traducido al español como parte de la Alianza JDRF – Beyond Type 1.

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Rechazos y apelaciones: qué hacer cuando la compañía de seguros te rechaza la cobertura

“Antes de que mi hijo fuera diagnosticado con diabetes Tipo 1, nunca había recibido un rechazo para ningún tratamiento.  Me sorprendió y me sentí realmente molesta cuando recibí el aviso. Hablé con otra madre que tiene un hijo con diabetes Tipo 1, y ella me animó a presentar una apelación. ¡Nunca había oído hablar de eso! La primera vez, tomó varias llamadas a la aseguradora y al médico de mi hijo, pero cuando finalmente presenté la apelación, ¡fue aceptada! Ahora, si veo que se produce un rechazo, sé lo que debo hacer, y no es tan aterrador”.

—Cuidadora de una persona con diabetes Tipo 1, Tennessee

En esta sección hablaremos de:

  • ¿Qué es un rechazo de seguro médico?
  • ¿Qué es una apelación?
  • Pasos que debes tener en cuenta al presentar una apelación de seguro
  • Recursos útiles

¿Qué es un rechazo de seguro médico?

Un rechazo se refiere a cuando la compañía de seguros médicos te notifica que no cubrirá el costo de tu medicamento o tratamiento. Puede ser frustrante y a veces aterrador si no te pueden surtir una receta, continuar un tratamiento o enfrentar el costo total de un tratamiento. La buena noticia es que tienes derecho a apelar la decisión. Y, aunque puede llevar mucho tiempo lidiar con ellas, muchos rechazos de seguro médico pueden resolverse mediante el proceso de apelación de seguros. En esta sección, revisaremos por qué podrías recibir un rechazo, algunos pasos que puedes seguir para impugnar la decisión mediante la presentación de una apelación y algunos consejos útiles que debes tener en cuenta mientras exploras el proceso de apelación.

Para comenzar, es mejor entender por qué podrías haber recibido un rechazo en primer lugar. Esta explicación generalmente viene en un documento llamado explicación de beneficios de tu asegurador. Aquí hay algunas razones comunes y consejos sobre qué hacer en cada caso. La siguiente sección proporciona más información sobre el proceso de apelaciones y algunos consejos sobre cómo ayudar a aumentar la probabilidad de que se apruebe el tratamiento.

¿Qué es una apelación?

Cuando presentas una apelación, le solicitas a la compañía de seguros que reconsidere su decisión de rechazar la cobertura de un medicamento, tratamiento o servicio para tu condición de diabetes Tipo 1. El potencial de que se apruebe la apelación es la razón más convincente para presentarla: más del 50 por ciento de las apelaciones de rechazos de cobertura o reembolso son exitosas al final.1 Este porcentaje podría ser aún mayor si tienes un plan de empleador que esté autoasegurado. A pesar de la prometedora tasa de éxito, apelar un rechazo de seguro puede ser una tarea desalentadora. Para ayudarte a comenzar, hemos resumido los pasos que debes considerar al presentar una apelación, consejos clave que debes recordar, recursos que te pueden ayudar a respaldar este proceso y una carta de muestra.

“Ya había estado usando mi MCG durante algunos años cuando mi empleador cambió de compañía de seguros. Mi primer pedido de suministros fue rechazado. No presenté una apelación formal, pero organicé una llamada ‘entre pares’ entre un director médico del plan y mi endocrinólogo. Después de esa llamada, se han cubierto mis suministros de MCG cuando los necesito”.—Art, 57, Connecticut

El proceso de apelaciones tiene algunos elementos comunes en todos los planes de salud; estos elementos se describen a continuación. Dicho esto, es importante verificar el proceso específico del plan y la información requerida. Se pueden encontrar en los documentos de la póliza o en el sitio web del plan. Si tienes un plan proporcionado por tu empleador, puedes consultar con el departamento de recursos humanos o el manual para miembros que se te proporcionó cuando te inscribiste. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare & You para saber el proceso específico.

Si el seguro médico rechaza tu reclamo, puedes iniciar el proceso de apelaciones, que tiene tres niveles distintos:

  • Apelación de primer nivel: este es el primer paso del proceso. Tú o tu médico contactan a la compañía de seguros para solicitar que reconsideren el rechazo. Tu médico también puede solicitar hablar con el revisor médico del plan de seguro como parte de una “revisión de seguro entre pares” para impugnar la decisión. El objetivo de la primera apelación es demostrar que el servicio cumple con las pautas del seguro y que fue rechazado incorrectamente.
  • Apelación de segundo nivel: en este paso del proceso, la apelación generalmente es revisada por un director médico de la compañía de seguros que no haya participado en la decisión del reclamo. El objetivo de esta apelación es demostrar que la solicitud debe ser aceptada dentro de las pautas de cobertura.
  • Revisión externa independiente: en una revisión externa, un revisor independiente de la compañía de seguros y un médico con la misma especialidad que tu médico evalúan la apelación para determinar si aprobarán o rechazarán la cobertura. Las personas frecuentemente recurren a una revisión externa si una apelación interna no es posible o no tiene éxito.

En la siguiente sección encontrarás algunas razones comunes por las cuales se te podría haber rechazado y lo que puedes hacer.

Impugnar un rechazo de cobertura por parte de un plan de seguro médico es un derecho legal garantizado para todas las personas aseguradas. Todos los planes, incluyendo las pólizas privadas, los planes de salud patrocinados por el empleador, Medicare, los planes de medicamentos de Medicare y Medicaid, deben proporcionar un proceso para la reconsideración de cualquier determinación adversa de cobertura por parte del plan.

1 The National MS Society Toolkit for Clinicians: Second Edition, 2009 (Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple. Kit de herramientas para médicos: segunda edición, 2009).

RAZONES COMUNES PARA UN RECHAZO DE SEGURO ¿QUÉ HACER AL RESPECTO?
TU CUIDADO ACTUAL NO ES CONSIDERADO MÉDICAMENTE NECESARIO O APROPIADO. Colabora con tu médico por el proceso de apelaciones del plan para proporcionar pruebas de que el tratamiento es médicamente necesario.
LA ATENCIÓN SE VE COMO EXPERIMENTAL O DE INVESTIGACIÓN. Colabora con tu médico para ilustrar que el tratamiento actual está mejorando tu diabetes Tipo 1 a través de datos como los niveles de A1c y que es  recomendado por las pautas clínicas.
ERRORES DE ADMINISTRACIÓN COMO ERRORES TIPOGRÁFICOS, ERRORES EN LA PAPELERÍA ORIGINAL O ERRORES DE REGISTRO DE DATOS EN EL NÚMERO DE RECLAMO O PÓLIZA DE SEGUROS. No lo sabrás de inmediato si ha sucedido, pero puede ser una pregunta importante para comprender por qué se rechazó el reclamo. Colabora con un representante de servicios para miembros de la compañía de seguros para confirmar que no se cometieron errores.
EL MÉDICO QUE VISTE ESTABA FUERA DE LA RED. Consulta el directorio de médicos participantes del plan. Si el médico que viste estaba fuera de la red,  serás responsable de algunos o todos los costos, según el plan. Si el médico está incluido dentro de la red para el plan, presenta una apelación con una referencia al directorio de médicos.
LOS MEDICAMENTOS O TRATAMIENTO REQUERÍAN (PERO NO TUVIERON) UNA REFERENCIA O AUTORIZACIÓN PREVIA DE TU MÉDICO. Confirma si necesitabas una referencia o autorización previa revisando los documentos del plan o llamando a un representante de servicios para miembros de la compañía de seguros. Colabora con tu médico para presentar la referencia apropiada o la autorización previa.
TU COBERTURA HA EXPIRADO O YA NO ESTÁS INSCRITO EN LA COMPAÑÍA DE SEGUROS A TRAVÉS DE LA CUAL SE PRESENTÓ EL RECLAMO.

Consulta con el consultorio de tu médico para confirmar que te han enviado a la compañía de seguros correcta para ti (a veces tienen información de seguro desactualizada) y es posible que deba volver a enviarse.

Llama al número de servicios para miembros de la compañía de seguros para averiguar si la cobertura ha vencido o por qué ha caducado, y brinda toda la información necesaria para confirmar la cobertura si aún estás inscrito y pagas las primas.

Pasos que debes tener en cuenta al presentar una apelación de seguro:

Ten presentes los detalles

  • Debes estar preparado para compartir la información del seguro (tu número de plan, número de miembro y fecha de nacimiento) en cada interacción. También ten listo el número de reclamo indicado en el documento, la fecha y el médico que prestó los servicios. Las compañías de seguros deben localizar el reclamo en cuestión antes de revisarlo, por lo que es probable que debas repetir esta información varias veces.
  • Determina por qué recibiste un reclamo de rechazo de seguro revisando la explicación de beneficios del plan de seguro o llamando a un representante de servicios para miembros. Asegúrate de tener el nombre del servicio o medicamento rechazado, junto con el motivo citado, para todos tus seguimientos escritos y orales.

    Es posible que sea mejor registrarte para hacer una cuenta en línea con la compañía de seguros, lo cual puede permitirte ver documentos como la explicación de beneficios más rápidamente que recibirlos por correo.
  • Mantén un registro de la fecha, la hora, el nombre del representante y el resultado de tu conversación en caso de que necesites realizar un seguimiento más adelante.
  • Consulta los documentos del plan o el sitio web del plan para comprender el proceso de apelación de seguros. Algunos planes requieren más de una revisión interna antes de que puedas solicitar una revisión externa.

Ten en cuenta la sincronización

  • Consulta con el plan para confirmar los límites de tiempo para presentar una apelación después de recibir un rechazo; asegúrate de presentar la apelación dentro de estos límites, ya que perder la sincronización es motivo inmediato para rechazar la apelación.
  • Si el caso es urgente, la compañía de seguros debe acelerar este proceso; tu médico deberá ser parte del proceso de apelaciones para confirmar la necesidad médica y la urgencia de la solicitud.
  • Ten en cuenta que la apelación tal vez no funcione rápidamente y que se puede requerir que la presentes en múltiples ocasiones. Frecuentemente, los pacientes a quienes inicialmente se les rechaza, finalmente se les aprueba recibir la cobertura que necesitan.

Sé organizado

  • Prepárate para compartir la información del seguro (tu número de plan, número de miembro y fecha de nacimiento) en cada interacción. Además, ten listo el número de reclamo indicado en el documento, la fecha y el médico que prestó los servicios. Las compañías de seguros necesitan localizar el reclamo en cuestión antes de revisarlo.
  • Asegúrate de guardar copias de todo lo que envíes a la compañía de seguros (incluyendo la carta de apelación final) y coordina los esfuerzos de apelación con tu médico.

Trabaja en equipo

  • Habla con tu médico y el personal del consultorio para solicitar su ayuda y apoyo. Asegúrate de coordinar quién escribirá la carta y la enviará a la compañía de seguros.
  • Asóciate con el consultorio de tu médico para escribir la apelación:
    • Determina quién tomará el mando, tú o tu médico.
    • Incluye una carta de apoyo del médico, que incluya:
      • Las razones médicas por las cuales el servicio debe ser aprobado.
      • Notas sobre cómo has respondido al tratamiento o medicamento.
      • Resultados de cualquier prueba y análisis de laboratorio relevante relacionado con el servicio solicitado.
      • Artículos de revisión paritaria o guías clínicas que respalden el tratamiento recomendado.
  • Verifica tu documentación antes de enviarla para asegurarte de no enviar información duplicada o confusa a la aseguradora.
  • Solicita una evaluación “de par a par” en la apelación de primer nivel. Generalmente, es una conversación telefónica entre tu médico y un médico de la compañía de seguros para analizar por qué el medicamento o el tratamiento es necesario y debe tener cobertura.
  • Recuerda que la persistencia es importante, y muchas veces los pacientes a quienes inicialmente se les rechaza, finalmente son aprobados para recibir la cobertura que necesitan.

Recursos útiles:

Programas de asistencia al consumidor: muchos estados tienen programas de asistencia al consumidor para ayudarte con la apelación. Por lo general, puedes encontrar esta información de contacto en los documentos de la compañía de seguros, o comunicándote con el departamento de seguros de tu estado. Si tienes cobertura a través de tu empleador, el departamento de recursos humanos también puede ser de ayuda. Consulta la sección 7 para informarte más sobre cómo trabajar con tu empleador y cómo a veces puede ser un activista a tu favor.

Mediador de la salud: también puede resultarte útil trabajar con el mediador de salud de tu estado, una persona que puede ayudarte en el proceso y ayudarte a resolver un problema de reclamo a tu favor.

Si has agotado todos los niveles de la apelación y aún te encuentras con un rechazo, la otra alternativa es encontrar ayuda para cubrir tus costos de bolsillo por el medicamento o tratamiento que recibiste. Encuentra más información en la sección “Ayuda con tus costos de atención médica”.

La Alianza JDRF – Beyond Type 1


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