Tiempo en Rango (TIR, por sus siglas en inglés), concepto que debemos conocer

9/6/18

Algunos fuimos diagnosticados en la época de la plastilina en el manejo de la diabetes Tipo 1. Claro que, la ciencia avanza y los tratamientos van convirtiéndose en algo más complejo…y completo. Quienes crecimos con diabetes Tipo 1 hace varias décadas tuvimos siempre en mente el tema numérico. A pesar de que ahora logramos definir a la diabetes Tipo 1 y su manejo como algo ” más que numérico” alcanzar rangos y metas es nuestra principal tarea específicamente si lo que buscamos es la prevención o retraso de algunas complicaciones y mejor calidad de vida.

Independientemente del número de variables (infinito y personalizado) que tiene efecto directo en los niveles de glucosa en sangre, la hemoglobina glucosilada (Hba1C) era un número vigilado eternamente.

Lo cierto es, que como en todo promedio ponderado, este valor puede ser poco preciso pero resulta innegable que con esta cifra, siempre en porcentajes, puede realizarse una “evaluación” muy general del éxito en el tratamiento de la persona con diabetes.

Normalmente perseguimos valores de Hemoglobina Glucosilada bajos pero, entenderemos todos a estas alturas del partido que valores elevados con dos o tres hipoglucemias nos daría un promedio ponderado relativamente “aceptable”.

Hoy vamos a detallar el tiempo en rango.

Objetivos glucémicos 

A pesar de que el tratamiento y manejo de la diabetes Tipo 1 es un tema personalizado (o debería ser personalizado) las indicaciones son que debemos considerar valores fuera de rango a aquellos inferiores a 70 mg/dl (hipoglucemia) y aquellos superiores a 180mg/dl (hiperglucemia).

En terapias intensivas como aquellas que se valen de tecnología como las microinfusoras de insulina estas metas son alcanzables con educación en diabetes, modificación y personalización de ratios y de dosis basales, entre otras variables. Si bien para esta tarea resulta prácticamente imprescindible un medidor continuo de glucosa, algunos de nuestros pares logran hacer un trabajo espectacular con monitoreo convencional ya que el tema del acceso a estas herramientas en muchos de nuestros países sigue sin resolverse.

Lo primero es comprender que con medición de glucosa capilar de vez en cuando este análisis detallado es poco probable pues se necesita de un trabajo exhaustivo no sólo de la medición de glucosa sino de las muchas otras variables en juego.

En algunos pacientes en terapias intensificadas,  valores por debajo de 75mg/dl son foco de alerta pues busca evitar a toda costa episodios de hipoglucemia. Aquellos valores por arriba de 140mg/dl también son un foco pues se pretenderá, como ya he comentado en otras ocasiones, engañar al propio cuerpo y hacerle pensar que NO se tiene diabetes Tipo 1. Esto último puede lograrse  teniendo niveles de glucosa en sangre parecidos a los de una persona que NO vive con diabetes.

Los objetivos y metas glucémicas son un tema de discusión pues dependerá de la edad, actividades de la persona y muchas otras variables  que tienen efecto en  el resultado glucémico. Las metas de algunos son ambiciosas pero, la calidad de vida que me ofrece tener glucosa en “rango” resulta valiosa.

De acuerdo con el Consenso Internacional sobre Tiempo en Rango presentado en ATTD 2019 las metas para tiempo en rango son las siguientes:

Tipo de diabetes Porcentaje de tiempo para este Tiempo en Rango Tiempo debajo del rango inferior Tiempo por arriba del rango superior
Diabetes Tipo 1 y Tipo 2 Más de 70% en valores entre 70 y 180 mg/dl

menos de 4% del tiempo en valores menores a 70 mg/dl (hipoglucemia)

menos de 1% del tiempo en valores menores a 54 mg/dl (hipoglucemia severa)

La meta es minimizar tiempo en hiperglucemia
Diabetes durante embarazo Más de 70% en valores entre 63 y 140 mg/dl menos de 4% del tiempo en valores menores a 63 mg/dl Menos de 25% de tiempo en valores superiores a 140 mg/dl

Además este consenso incluye otros datos específicos pero este es un buen resumen con el que podemos darnos idea del Tiempo en Rango sugerido.

Con esto no se intenta hacernos pensar que la hemoglobina glucosilada NO sirve pero resulta de gran utilidad contar con datos del tiempo que nuestra glucosa en sangre permanece en rango para, junto con la hemoglobina y otros registros poder hacer ajustes oportunos y exhaustivos.

De las herramientas

La tecnología para el manejo de la diabetes Tipo 1 en México, al igual que en muchos otros países NO está disponible aún para todos. Incluso en países de primer mundo parecería que estas herramientas siguen siendo privilegio sólo de algunos. Este es otro tema de discusión pero es inevitable verlo salir a colación cuando hablamos de tecnología para nuestro manejo.  Independientemente de si se cuenta con una microinfusora de insulina (cuya combinación es en muchas ocasiones el mejor combo) estos dispositivos (junto con el monitoreo tipo Flash) cumplen bien esta función.

Ejemplifiquemos

Este es un reporte de Monitoreo Continuo de Glucosa (Dexcom G4). Los rangos objetivo de este paciente son un poco más ambiciosos que los que indica el consenso. Aquí vemos rangos de  80 mg/dl como cifra inferior y 150 como cifra superior. El tiempo que se pasó en rango fue grande pero puedes observar que hubo eventos inferiores al límite bajo y otros superiores al límite alto. Podemos analizar la hora y junto con los reportes del monitoreo convencional y observando otras variables se pueden realizar ajustes para que estos tiempos “fuera de rango” fueran todavía menores.

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El siguiente es un reporte similar pero utilizando FreeStyle Libre, que es un dispositivo de medición continua tipo Flash. Como verás, el valor de hemoglobina que se calculó con estos datos fue de 5.2%. Sin embargo, con el análisis de los rangos de glucosa y tiempo en rango puedes observar que hay horas en las que hay mucha área de oportunidad y trabajo.

Podrás ver que cerca de las 12 del día la glucosa tiende a elevarse y no se diga después de las 18 hrs. Si sólo hubiéramos tomado en cuenta el valor de A1c pensaríamos que NO hay necesidad de realizar ajustes

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Este útilmo ejemplo es con CareLink de Medtronic. El promedio de la glucosa NO es malo, es de 115 mg/dl más menos 46 pero, hay 32% de lecturas por arriba del límite superior y 11% por debajo del límite inferior. Si bien esto es poco pues hablamos de 6 días de mediciones continuas para quien analiza su data de esta forma resulta un dato importante pues ese porcentaje podría ser menor si lo que se busca es evitar a toda costa las hipoglucemias.

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En resumen

Platica con el equipo de profesionales al cuidado de tu diabetes sobre la posibilidad de hacer un análisis de tiempo en rango independientemente de las herramientas que poseas. No te dejes distraer exclusivamente por el valor arrojado por tu A1C. Sí, ¡es importante! Pero también hay muchas otras variables que tenemos que entender y trabajar.

Analiza qué es lo que te está deteniendo para hacer este análisis detallado. Piensa en ti y tu salud a largo plazo si crees que te falta motivación. Y por supuesto trabaja junto con otros involucrados si la única barrera que hay es un tema relacionado con el acceso.

Mariana fue diagnosticada con diabetes Tipo 1 en el verano de 1985. Ella es psicóloga y educadora en diabetes. En 2008, Mariana comenzó un blog donde comparte su experiencia de vida con otros. Ella es una vocero por la diabetes tipo 1 en América Latina. Ella es mamá de un jugador de fútbol americano de 11 años. Vive en la Ciudad de México y ama los unicornios.