CAD en Aumento: El Dr. Satish Garg Explica el Por Qué
El Dr. Satish K. Garg es profesor de medicina y pediatría en la clínica para adultos del Centro Barbara Davis en Aurora, Colorado. Es conferencista internacional, orador y autor consumado, habiendo publicado más de 300 manuscritos originales en revistas especializadas. El Dr. Garg fue uno de los cuatro expertos destacados durante la serie #KnowledgeDrop de Beyond Type 1, que habló sobre la cetoacidosis diabética (CAD) y el manejo de cetonas.
¿Cómo te involucraste con la endocrinología?
El año que viene es en realidad mi aniversario número 50 de haber asistido a la escuela de medicina y he practicado medicina durante 45 años. Mi madre murió de diabetes Tipo 1 a una edad muy temprana: solo tenía 44 años cuando falleció. Estoy hablando de los años 50 y 60, la diabetes Tipo 1 no se había descifrado realmente porque solo hasta en 1922 llegamos a tener insulina. Por lo tanto, no lo manejaban bien, además de eso, ella era una hindú fuerte, por lo que seguía muchos ayunos y todos los festivales hindúes. Celebraron mi nacimiento porque era muy grande, sin darse cuenta de que ella realmente tenía diabetes Tipo 1 durante todo ese tiempo; ni siquiera se la diagnosticaron durante el embarazo. Lamentablemente, falleció cuando era joven el día que me gradué de la escuela de medicina.
¿Cómo ha sido tu travesía, desde trabajar en endocrinología en la India a partir de la década de 1970 hasta ahora en el Centro Barbara Davis en Colorado?
Cuando estaba en la India, practiqué medicina durante unos 10 años. En el Instituto de Postgrado, promoví un programa sobre cómo hacer la transición de la atención de la diabetes de la infancia a la edad adulta, centrándome específicamente en la diabetes en mujeres jóvenes, ya que su control de la diabetes era subóptimo. El Centro Barbara Davis (BDC) se inició porque Dana Davis fue diagnosticada con diabetes cuando tenía siete u ocho años. Durante los siguientes diez años, el BDC fue solo un centro pediátrico. Solían seguir a cuatrocientos niños, pero luego, cuando los niños se hicieron adultos, no tenían a dónde ir.
Había una necesidad de atención continua para la diabetes para estos niños que ahora eran adultos. En aquellos días, no había endocrinología pediátrica en la India. Así que promoví este programa: cómo hacer la transición de Pediatría en la India… hace más de 30 años. Fui reclutado de la India para ayudar a iniciar el programa en el Centro Barbara Davis.
¿Cuál era la frecuencia de CAD y diagnóstico cuando llegaste por primera vez a Estados Unidos? ¿Ha mejorado significativamente el número de adultos que viven con diabetes Tipo 1 que tienen CAD o mueren a causa de la CAD?
Afortunadamente, hubo un período de tiempo durante el cual los episodios de CAD se redujeron significativamente en parte debido al advenimiento de las insulinas de acción prolongada, por ejemplo, Levemir y glargina. Esa fue la razón número uno. Se necesita muy poca insulina para detener la CAD, por lo que si tienes una insulina de acción prolongada, prácticamente no te da. El resurgimiento de CAD se produjo en los Estados Unidos hace casi 35 años cuando las personas comenzaron a usar bombas de insulina. En mi opinión, las bombas de insulina en esos días realmente no eran muy conocidas. En ese momento, no sabíamos acerca de los sitios de catéteres. Recomendábamos cambiar los catéteres de administración de insulina cada dos o tres días. Sin embargo, no mucha gente lo hacía; simplemente continuaban más tiempo hasta que se les acababa la insulina. Por supuesto, la educación ha ayudado desde entonces, pero ese no era el caso cuando llegaron por primera vez al mercado. Ahora, más recientemente, los datos de T1D Exchange muestran que las tasas de CAD son más bajas en los usuarios de bombas, ya que representan más de 75 centros líderes en los EEUU.
¿Aún es más probable que a las personas que usan bombas les dé CAD?
Si observas los tres estudios principales realizados con inhibidores de SGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, por sus siglas en inglés), mis artículos en NEJM y todos los manuscritos de Diabetes Care y el artículo de Lancet, muestran claramente que el riesgo de CAD en las personas que usan bombas en la vida real es dos veces mayor en comparación con las personas que usan solo la insulina de acción prolongada. El conocimiento no es el mismo en comparación con centros como el nuestro o cualquier otro lugar reconocido. La mayoría de las bombas en adultos no son recomendadas por endocrinólogos en los EE. UU., Generalmente son recomendadas por “especialistas en diabetes” y médicos de atención primaria.
Más del 70 % de las personas con diabetes Tipo 1 son adultos. Ese es otra denominación inapropiada. He tenido pacientes diagnosticados a los 50 o 60 años (diabetes Tipo 1 con anticuerpos positivos).
Del 15 al 20 % de los casos de diabetes Tipo 2 se diagnostican erróneamente. Estos pacientes tienen diabetes Tipo 1 con anticuerpos positivos. Claramente, su diabetes Tipo 1 fue totalmente mal tratada y mal diagnosticada. Es por eso que el número real de personas que viven en todo el mundo que requieren insulina es más de 150 a 200 millones de personas, de las cuales probablemente cerca de 70 a 80 millones de personas realmente tienen diabetes Tipo 1 clásica, si se define por anticuerpos positivos. Es posible que no sean totalmente deficientes en la masa de células beta porque están produciendo algunos péptidos C. Por lo tanto, se les puede administrar algunos medicamentos y se mantienen más o menos bien, pero realmente tienen diabetes Tipo 1.
Desafortunadamente, a la mayoría de los médicos de atención primaria y de medicina interna no se les enseña mucho sobre la diabetes durante su capacitación. Dado que existe una gran escasez de endocrinólogos, el proveedor de atención primaria o los internistas se ocupan de la mayoría de los casos de diabetes en adultos, especialmente de diabetes Tipo 1 o Tipo 2 que requiere insulina. Incluso muchos endocrinólogos aprenden por experiencia sobre la terapia de bombas, los MCG, etc.
¿Cuáles son algunos de los factores que contribuyen a una mayor incidencia de CAD?
Eso realmente me lleva al punto de los datos de T1D Exchange, que muestra que el riesgo promedio de CAD es del 5 %. Esto es significativamente más alto de lo que solía ser. Si se observan esos datos de hace cinco años y los de ahora, tienden a ir en la dirección incorrecta. Por supuesto, en personas con un manejo deficiente de la glucosa, el riesgo es mucho mayor. Cuando miras los datos europeos, en el Reino Unido, el riesgo es un 50 % más alto en los últimos 10 años, así que en la última década realmente ha aumentado significativamente. Para volver a tu punto, es necesario hacer el esfuerzo en reeducar a las personas sobre la CAD.
Y parte del problema son aquellos con inyecciones diarias múltiples que extrañan su insulina de acción prolongada. En aquellos que se administran insulina basal de manera confiable, la CAD es más o menos inexistente, pero ese no es el mundo real. El segundo gran problema es el costo. Me sorprendió la cantidad de personas que no reciben reembolso por las tiras de cetonas en la sangre. Cuesta un dólar por tira, tú y yo sabemos que cuesta unos centavos fabricarlas. Las tiras de orina son mucho más baratas y están aprobadas y disponibles, pero esa no es la forma ideal de manejar la CAD en personas que tienen CAD, especialmente usando inhibidores SGLT 2 no autorizados (aprobados para la diabetes Tipo 2). Las tiras de sangre son el mejor camino a seguir, ya que mide directamente el BOHB (ácido beta-hidroxibutírico), que es lo que se desea medir.
¿Te sorprende que no haya habido ningún tipo de medicación oral o terapia complementaria para las personas que padecen diabetes Tipo 1?
Es triste porque ahora han pasado cerca de cien años después de encontrar la insulina, y no hay una verdadera terapia complementaria disponible. La pramlintida está aprobada, pero apenas se usa… La única clase de medicamento que podría tener una posibilidad en la diabetes Tipo 1 son los inhibidores de SGLT2 porque son la única clase de medicamentos que no requieren insulina para su acción.
¿Crees que todavía hay esperanza de que los SGLT puedan ser aprobados?
Tiene tendencia hacia el camino equivocado. Recuerda que cuando se iniciaron estos ensayos en diabetes Tipo 1, no sabíamos sobre el riesgo de CAD con estos medicamentos. Para ser justos con las empresas, no mitigaron el riesgo adecuado de CAD porque no se conocía. Solo hasta en el año 2016 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) agregó la advertencia de riesgo para esta clase de medicamentos, incluso para pacientes con diabetes Tipo 2.
No estoy seguro de qué tan pronto se aprobará en Estados Unidos. Sé que las empresas tienen una perspectiva diferente. Sin embargo, habiendo dicho eso, continuará utilizándose sin que su uso esté contemplado, yo, junto con muchos otros médicos tengo muchos pacientes con diabetes Tipo 1 que lo están utilizando de una manera que no se indica en la etiqueta. El problema es que si no educas a los pacientes lo suficiente sobre las estrategias de mitigación para la CAD, es probable que tengas resultados adversos. Me tomó alrededor de media hora a 45 minutos cada vez que le doy inicio al tratamiento a alguien con cualquiera de estos medicamentos para explicar los riesgos versus las recompensas. A la mayoría de los pacientes les gusta tomar estos medicamentos, ya que eliminan los niveles de glucosa en la sangre extremadamente altos o bajos comúnmente asociados con la diabetes Tipo 1. Siempre empiezo con una dosis más pequeña, gradualmente la aumento, hago que se midan las cetonas en la sangre regularmente, ya que los niveles de glucosa en la sangre pueden no ser altos (CAD euglucémico-normoglucémico) como se espera con la CAD debido a la pérdida continua de glucosa en la orina. Además, es importante destacar que en caso de estrés, cirugía planificada, dietas cetogénicas, etc., que estos medicamentos deben suspenderse debido a un mayor riesgo de CAD. La educación es la clave del éxito para reducir el riesgo general de CAD con o sin el uso de estos medicamentos.
Esta entrevista fue parte de la video serie de expertos en #KnowledgeDrop de Beyond Type 1, hecha posible con el apoyo de Lexicon Pharmaceuticals.
