Compañías de seguros – explorando los rechazos

Nota: Este artículo es parte de nuestra biblioteca de recursos de Vida Diaria. Para informarte más sobre las muchas cosas que afectan tu salud y el manejo diario de la diabetes tipo 1, visita aquí.


Lidiar con la diabetes ya es bastante difícil. Agrégale tener que explorar las compañías de seguros e intentar conseguir cobertura para suministros o dispositivos por los que tú o tu empleador aparentemente han pagado puede ser más que un dolor de cabeza, puede ser una gran pesadilla. Cuando se trata de seguros, hay una docena de variables a considerar en términos de qué plan tienes y qué es lo que realmente cubre. Si tu médico te lo ha recetado, ¿no es eso suficiente? En muchos casos, no lo es y las personas se enfrentan a rechazos para los equipos que salvan vidas y mejoran la vida. Esto es lo que hemos aprendido en caso de que te rechazaran un dispositivo para la diabetes o un suministro que tu médico te ha recetado.

Establece si realmente te lo han rechazado o no

El hecho de que algo no haya llegado por correo no significa necesariamente que haya sido rechazado. Si te lo rechazan, recibirás una carta en el correo que detalla lo siguiente:

  • lo que te han negado
  • el motivo o motivos detallando por qué se ha rechazado
  • tu número de caso
  • tu derecho a apelar (y a dónde enviar una apelación)

Si no recibes una carta como esta, comunícate con tu compañía de seguros y pregunta si tu solicitud ha sido procesada. (Es posible que todavía se esté procesando y no se haya tomado una decisión con respecto a tu solicitud).

Si te lo rechazan – Espera la carta (*ver abajo)

Si no te lo rechazan y no has recibido tus suministros o dispositivo, podría ser por las siguientes razones:

  • Problema con el proveedor. En ocasiones, un proveedor dice que el dispositivo o los suministros no están cubiertos porque no están contratados para suministrar ese dispositivo o suministros. Deberás considerar elegir un nuevo proveedor en tu lista de DME (equipo médico duradero, por sus siglas en inglés). Tu seguro puede proporcionarte una lista de proveedores que estén contratados para suministrarte tu equipo.
  • Problema con la farmacia. En algunos casos, tu artículo no figura en la lista de DME, sino en “Beneficios de farmacia”. (El problema es que estás buscando en el “departamento equivocado”). Llama a tu compañía de seguros y habla con la división de farmacias y pregunta si tu dispositivo o suministros están cubiertos por estos “Beneficios de farmacia”. NOTA: Dexcom tiene útiles archivos PDF descargables que puedes enviar a tu compañía de seguros para disputas de reembolso que caen bajo esta categoría.

Si te rechazan…

  1. Mira el motivo del rechazo.
  • Si la razón no se ajusta a lo que respalda tus registros médicos, el problema podría ser que tus registros no sean exactos (al llenarlos o al entregarlos correctamente a la compañía de seguros).
  • Pídele a tu médico que revise estos registros y vuelve a enviar su solicitud. (A veces puede ser tan simple como que no olvidó mencionar que tienes “hipoglucemia sin síntomas de alarma”.).
  • Pídele a tu médico que escriba una carta de “necesidad médica” para el dispositivo o suministros. (Esto es importante que se haga de inmediato, porque simplemente fortalecerá tu caso.).
  1. Solicita una evaluación entre médicos
  • Aquí es donde tu médico habla con otro profesional médico (proporcionado por la compañía de seguros) sobre por qué el dispositivo o los suministros son “médicamente necesarios”.
  • Después de la conversación, sabrás dentro de 24 horas si está aprobado o no.
  1. Apelación

Este es el comienzo de un proceso que te puede tomar de 30 a 60 días para recibir noticias de tu compañía de seguros en la primera ronda. NO TE RINDAS. Se estima que hasta el 80 % de las personas a las que las compañías de seguros les rechazaron el equipo médico no apelan, y las compañías de seguros están confiando en eso.

  • Examina las pautas de la política de la compañía de seguros. Si tu compañía, por ejemplo, rechaza todos los CGM (medidores continuos de glucosa, por sus siglas en inglés), busca qué investigación proporcionan que los respalde. A veces se le rechaza a un determinado grupo de edad basado en investigaciones obsoletas. (Por ejemplo, “la falta de efectividad para pacientes menores de 8 años”). NOTA: Usar marcadores o restricciones de edad es una buena indicación de que la investigación de apoyo está desactualizada. Esto puede estar sujeto a la Ley de Discriminación por Edad (1975), y podrías estar protegido por esto, por lo tanto, cítalo en tu apelación si corresponde.
  • Busca investigaciones que respalden tu reclamo: busca en sitios de buena reputación como la ADA (Asociación Americana de Diabetes, según sus siglas en inglés) e incluso en los sitios web de los fabricantes de este equipo. (Omnipod, por ejemplo, ofrece excelentes recursos que respaldan el uso de sus equipos). Busca en Google tu pregunta: “¿Los CGM ayudan a los adolescentes a controlar su diabetes?” Te sorprendería lo que puedes encontrar simplemente buscando en línea.
  • Busca organizaciones que respalden tu reclamo. Por ejemplo, es de gran importancia si la ADA respalda tu reclamo, y debes citarlo.
  • Averigüa si existen leyes federales o estatales que respalden tu reclamo. Por ejemplo, algunas leyes estatales dicen que una compañía de seguros no puede rechazarle una bomba a una persona con diabetes. Consulta AQUÍ para ver cuáles son las leyes estatales para el cuidado de la diabetes.
  • Escribe tu apelación. Ahora que haz realizado tu investigación y tienes las referencias para respaldar tu reclamo, ya estás listo para escribir la apelación.

Cómo escribir una apelación

  1. Considera el tono. Esto significa que debes tomar en cuenta cómo te diriges a quien lo leerá. Por ejemplo, no escribas como la madre de alguien que está agotada y enojada por tener que pasar por este tedioso proceso, sino como una defensora que no está tan emocionalmente involucrada. Decirle al revisor de la apelación que no puedes pagarlo por tu cuenta probablemente no ayude.
  2. Usa vocabulario profesional. Trata de escribir de manera concisa y clara, utilizando la terminología médica que hayas encontrado en tu investigación cuando corresponda. Cuanto más parezca que proviene de un abogado o un profesional de la salud, más probable es que te tomen en serio.
  3. Organiza la información. divide tus puntos en párrafos y usa viñetas para detallar la evidencia de respaldo que hayas acumulado. Será más fácil leer y respaldar aún más tu reclamo en un formato profesional.
  • Introducción. Esto debe incluir tu número de caso y detalles: el artículo “x” fue rechazado para el paciente “x” y que estás apelando esta decisión.
  • Detalles del rechazo. Da la razón que la compañía ha dado para el rechazo (esto debería haber sido detallado para ti y literalmente lo puedes copiar palabra por palabra).
  • Explica qué hace el dispositivo o los suministros. Utiliza términos sencillos, suponiendo que la persona que lo lea no tendrá ninguna experiencia con la diabetes. Por ejemplo, explica qué hace un CGM y cómo ayuda en el manejo de la diabetes.
  • Proporciona investigaciones. Esto es todo lo que has recopilado que respalde tu reclamo, ya sea por ley estatal o federal, a estudios médicos recientes.
  • Proporciona datos médicos personales. Esto podría ser tu historial de hipoglucemias o tus datos de A1C. Esta información debe respaldar tu reclamo de “necesidad médica”.
  • Explica las situaciones aplicables. Si necesitas una bomba para tu niño porque es difícil lograr las dosis con las inyecciones diarias múltiples, o si tu programa deportivo de alto nivel con frecuencia causa hipoglucemia horas después de que termina la práctica, esto debe incluirse. Solo recuerda correlacionar cómo las situaciones se relacionan con la necesidad médica y ten cuidado de evitar las razones de “conveniencia”.
  • Complicaciones detalladas. Habla sobre las complicaciones a largo y corto plazo. Si dicho dispositivo o equipo no está recetado, estos son los resultados basados ​​en la investigación “x”.
  • Conclusión. Dirígete a la conclusión diciendo que por todas estas razones enumeradas, el dispositivo “x” es “médicamente necesario” para el paciente “x”. Concluye escribiendo “Gracias por su pronta y satisfactoria resolución de este asunto”.

Después de 30 a 60 días, se aprobará o se rechazará nuevamente. Si no has recibido una “revisión externa” (una revisión realizada por alguien externo a la compañía), continúa apelando. No te rindas. Recuerda que a nadie le importa tanto como a ti. Tienes que ser tu propio defensor y debes ser implacable en eso.


Fuente: Samantha Arceneaux, defensora voluntaria para el seguro de diabetes. Para conseguir más información sobre rechazos de seguro pediátrico para MCG o bombas, visita AQUÍ.