La conclusión para el paciente: La insulina humana NO es la respuesta
El Grupo de Trabajo de Asequibilidad para el Acceso a la Insulina (Insulin Access Affordability Working Group) convocado por la Asociación Americana de Diabetes publicó sus conclusiones y recomendaciones este mes. Si bien es fundamental que haya literatura revisada por colegas sobre la crisis de acceso a la insulina a la que nos enfrentamos en los Estados Unidos, me sorprendió encontrar pasajes que sugieren que las insulinas humanas como la R y la NPH podrían ser parte de una solución.
Antes de entrar en detalles, quiero reconocer que esta publicación es muy importante en el ámbito de la diabetes. Encapsula años de opiniones, investigaciones y posiciones de los interesados en el tema de la fijación de precios de la insulina. Brinda una visión actualizada de la cadena de suministro de insulina, sus precios, y brinda a todos los que trabajan en este tema un documento que es actual, exhaustivo y revisado por colegas al cual acudir. ¿Una de las moralejas más importantes? La insulina es demasiado costosa y el aumento de los costos perjudica a las personas con diabetes, especialmente a las que no tienen seguro o las que tienen bajos ingresos. Esto es algo en lo que obviamente estamos de acuerdo.
Pero algo más está sucediendo en esta publicación, algo que merece toda nuestra atención. Varias veces, la publicación de la Asociación Americana de Diabetes ha comentado sobre la insulina humana más antigua y más barata como una opción de tratamiento para las personas con diabetes. Esto abre la puerta a decisiones de cobertura de los seguros de salud que podrían hacer retroceder a la comunidad de diabetes en el acceso a las insulinas modernas que son el estándar actual.
Esta publicación, un producto de la Asociación Americana de Diabetes, falla en proteger y abogar por los pacientes sobre este tema y es una gran desviación, y francamente sorprendente, de declaraciones anteriores de la Asociación Americana de Diabetes sobre la importancia de la insulina análoga moderna.
Desglose de los tipos de insulina
La “insulina humana” se refiere a las insulinas más viejas, específicamente la R y la NPH, originalmente producidas para la venta en la década de 1980. Antes de eso, la insulina era extraída de los animales. La “insulina humana” fue el primer producto creado utilizando bacterias y ADN humano para fabricar insulina humana en laboratorios.
Las insulinas humanas incluyen:
- R o “regular”: una insulina de acción rápida utilizada en las comidas. Los niveles de la insulina R alcanzan su punto máximo después de aproximadamente 90 minutos y dejan de funcionar después de 4 a 6 horas. Se utilizan a la hora de las comidas y para dosis de corrección en un régimen de insulina humana.
- N o NPH: también se clasifica técnicamente como “de acción rápida”, pero de acción más prolongada que la R o Regular. La insulina NPH comienza a funcionar después de 1 a 3 horas y alcanza un máximo entre 6 y 8 horas. Continúa trabajando por hasta 24 horas. Cuando se usa insulina humana, la NPH se usa para proporcionar una referencia de insulina.
Más recientemente, los análogos de insulina se han desarrollado para imitar mejor el metabolismo del cuerpo.
Las insulinas análogas incluyen:
- Insulinas de acción rápida (como Humalog o Novolog) tomadas a la hora de comer para cubrir los alimentos y la insulina basal de acción prolongada. Estas alcanzan su punto máximo después de 40 a 50 minutos y duran en el cuerpo de 3 a 5 horas.
- Insulinas de acción prolongada (Lantus, Basaglar, Toujeo, Levemir o incluso Triseba de acción más prolongada) que duran 24 horas o más y proporcionan una línea base sin picos notables o perturbadores a lo largo del día.
- Insulinas de “acción rápida”: un mercado emergente que incluye Fiasp y Afrezza que ofrecen opciones que están activas en el organismo incluso más rápidamente que la Humalog o la Novolog de “acción rápida”. Estas insulinas no se mencionaron en el informe de la Asociación Americana de Diabetes, pero representan lo último en innovación de insulina análoga.
Las insulinas humanas y análogas no son intercambiables
Las insulinas análogas son el estándar de cuidado actual para las personas que viven con diabetes tipo 1. Más de dos tercios de las personas que usan insulina (tanto para diabetes tipo 1 como para diabetes tipo 2) en países de “altos ingresos” están usando insulina análoga en la actualidad. Las insulinas análogas han ganado popularidad como medicamentos ampliamente reconocidos y más seguros que permiten una mejor calidad de vida. De hecho, una publicación del 2014 de la Asociación Americana de Diabetes indica que la insulina análoga reduce el riesgo de hipoglucemia (especialmente por la noche), reduce el aumento de peso en los pacientes, aumenta la flexibilidad de los alimentos y los horarios diarios y mejora la calidad de vida en comparación con la insulina humana.
En circunstancias de emergencia (como una pérdida repentina de empleo o de seguro médico) los miembros de la comunidad de personas con diabetes deben saber que la insulina R y la NPH existen con un precio más bajo. Walmart vende la insulina humana de la marca ReliOn, R, N, y una combinación 70/30 que están disponibles sin receta en la mayoría de los estados por tan solo $25. Las insulinas humanas son mucho mejor que no tener ninguna insulina.
Sin embargo, sería difícil encontrar una persona en la comunidad de personas con diabetes Tipo 1 que acepte que un régimen de R y NPH de los años 80 y 90 es preferible o incluso comparable a las mejoras proporcionadas por la insulina análoga moderna.
Dosificar para las comidas es mucho más difícil si se usa una insulina humana regular de “acción rápida” porque no alcanza su punto máximo sino hasta 90 minutos después de la inyección, llevando el tiempo antes de administrar el bolo a un nivel completamente nuevo. Tampoco es posible obtener una tasa basal constante con la NPH como tu única herramienta, que requiere comidas específicamente programadas todos los días y un riesgo de nivel bajo de azúcar en la sangre en los momentos en que la insulina alcanza su punto máximo. Los tipos de insulina humana no son lo suficientemente de acción rápida como para cubrir eficazmente las comidas y corregir los niveles altos, y no lo suficientemente de acción prolongada para proporcionar una tasa basal estable.
Además, mientras que la insulina R se ha utilizado en las bombas en el pasado, muchas bombas usadas por los pacientes hoy en día no están aprobadas para su uso con nada excepto las insulinas análogas de acción rápida (como Humalog o Novolog). La terapia con bomba de insulina no se menciona en las consideraciones de acceso del informe de la Asociación Americana de Diabetes.
Las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes se basan en estudios que analizan si las insulinas tanto humanas como análogas son “efectivas”. Y claro, si bien ambas funcionan técnicamente como insulina, cualquier estudio como este no tiene en cuenta los avances masivos que ofrecen las insulinas análogas para mejorar la vida diaria, la salud mental, la capacidad de mantener un empleo mientras atrapas las bolas curvas que te da la vida real con la diabetes tipo 1. El acceso a la insulina moderna de la más alta calidad significa una verdadera calidad de vida y el bienestar a largo plazo en el mundo real en el que vivimos. También se trata de garantizar que el estándar de atención no retroceda.
Una recomendación problemática
Una de las recomendaciones del grupo de trabajo dice: “Hasta que no haya un plan sistemático que aborde un cambio en el diseño de beneficios para reducir los costos de los bolsillos de las personas con diabetes, la insulina humana puede ser una alternativa válida a las insulinas análogas más caras para algunos pacientes”.
En lugar de buscar una solución a la raíz del problema del precio de la insulina, esta recomendación ofrece solo un triste y peligroso premio de consolación.
Si eres una compañía de seguros que toma decisiones basadas en los resultados, estarás prestando atención a esta parte de la argumentación.
Imagina, por un momento, que eres un ejecutivo de una compañía de seguros de salud. ¿Qué piensas cuando lees una publicación de la Asociación Americana de Diabetes que sugiere que algunos pacientes podrían beneficiarse de una versión mucho más barata de un medicamento por el que actualmente pagas precios muy altos?
La Asociación Americana de Diabetes lo explica: “Mientras que los precios de ambos tipos de insulina han aumentado, la diferencia en los precios entre estos se ha sumado sustancialmente a los costos de insulina tanto para el sistema de salud como para muchos pacientes (las insulinas humanas están disponibles en la farmacia con precios entre $25 a $100 por vial comparado con análogos de insulina humana entre $174 a $300 por vial)”.
Y de hecho, esto es lo que las partes interesadas de las compañías de seguros debieron decirle a la Asociación Americana de Diabetes sobre sus preocupaciones cuando se trata de los precios de la insulina: “Los contribuyentes privados y públicos pagan la mayoría de los costos a medida que los precios de lista siguen aumentando … [queremos] más información sobre los beneficios terapéuticos de las insulinas análogas más caras”.
Cualquier persona que viva con una enfermedad crónica puede decirte exactamente lo que significa cuando una compañía de seguros médicos “desea obtener más información sobre los beneficios terapéuticos” de algo más costoso. Como personas con diabetes tipo 1, repetidamente nos vemos obligados a probarles que, sí, TODAVÍA tenemos diabetes. En una línea similar, la compañía de seguros necesita estar convencida de por qué deberían desprenderse de su dinero y continuar cubriendo insulinas análogas más caras.
Pero esta publicación de la Asociación Americana de Diabetes no refuerza la importancia de la insulina análoga para los pacientes que viven con diabetes. Abre la puerta a decisiones calculadas de costo-beneficio hechas por partes interesadas que no están incentivadas por los mejores intereses del paciente. No duplica los beneficios de seguridad y bienestar que brindan las insulinas más nuevas. Como organización que afirma representar los intereses de las personas que viven con diabetes, es irresponsable no plantear estas preocupaciones.
¿Está fuera de cuestión temerle al momento en que una compañía de seguros decida eliminar la insulina análoga de su formulario y decida solo cubrir una insulina humana más barata? Cuando se presiona, esa empresa podrá usar este informe como material fuente. Eso está mal.
Las mejoras proporcionadas por las insulinas análogas son incrementales pero sustanciales. Un mejor manejo del tiempo para administrar la insulina ha transformado las vidas de las personas que viven con diabetes. La ecuación de costo-beneficio es tan desequilibrada, no porque las insulinas no sean mejores, sino porque son mucho más costosas. No debería ser así.
La etiqueta de precio de $300 o más para un vial de insulina análoga es la raíz del problema. Es el número que la compañía de seguros le gustaría dejar de pagar en la factura. Es un número que arruina a los estadounidenses sin seguro de salud o con planes con deducible alto. Es la mitad desequilibrada de la ecuación de costo-beneficio que podría llevar a una aseguradora a preguntarse “¿por qué no solo cubrir la insulina humana en su lugar?”.
Cualquier solución debe llegar al corazón del problema de los precios, sin comprometer mientras tanto la calidad de la atención para las personas que viven con diabetes. En nombre de los pacientes, tenemos que mejorar esto. La Asociación Americana de Diabetes tiene la responsabilidad de hacer algo mejor que esto y la obligación de no hacer sugerencias que podrían llevar a un acceso aún menor a las mejores insulinas en el mercado.
Infórmate más sobre la cobertura de problemas de acceso de Beyond Type 1.
