La diabetes en adultos mayores: mitos y realidades
En esta sesión del 58 Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) nos cuentan que a nivel mundial, la diabetes tipo 2 es el desorden metabólico más común y una enfermedad asociada a la edad. Se trata de una enfermedad compleja, de alto riesgo para el estado de salud y que requiere un manejo multidisciplinar e individualizado. Asimismo, ha sido descrita como una enfermedad que provoca una pérdida de masa muscular y sarcopenia, así como un importante estado de salud potencialmente discapacitante y de multicomorbilidades.
Sorprendentemente, también ha sido definida como una enfermedad crónica de intervenciones tecnológicas subdesarrolladas, así como un factor de riesgo significativo para la fragilidad.
Otras condiciones de salud presentes
Una comorbilidad es una enfermedad o condición que coexiste con una primera enfermedad, pero al mismo tiempo constituye una entidad clínica en sí misma. Las condiciones pueden ser físicas o mentales. Cuando existen dos o más comorbilidades, se utiliza el término multimorbilidad, especialmente si no es clara cuál es la condición primaria.
La multimorbilidad significa que numerosas enfermedades agudas o crónicas se presentan en una persona, sin designar a una como la primaria. En los Estados Unidos, cerca del 80 % de la financiación sanitaria es para adultos mayores que viven con 4 o más condiciones de salud de manera simultánea.
Es importante porque la presencia de diabetes a menudo tiene un gran impacto sobre cómo se desarrollarán las otras enfermedades, y el 40 % de los adultos con diabetes tienen 3 o más comorbilidades. Asimismo, no tratar convenientemente las otras enfermedades puede repercutir en el manejo de la diabetes. Las otras enfermedades también reducen la capacidad de autocuidado de la persona mayor con diabetes. Por todo ello, es esencial realizar un tratamiento individualizado.
Fragilidad
Debemos comenzar a pensar en la fragilidad como un síndrome biológico. Tenemos varias escalas de medición de la misma en varios niveles de severidad. Los resultados son muy importantes, y la evaluación se puede realizar mediante preguntas y respuestas en la consulta.
En el estudio FRADEA, un seguimiento de 10 años de 924 personas españolas de 70 y más años de edad, se estudiaron las medidas de funcionalidad en base a la combinación de la fragilidad y la discapacidad. El principal resultado del estudio fue que el riesgo de mortalidad tiene una relación inversa dependiente del estado funcional, y no tanto de la enfermedad en sí misma. Esto fue confirmado en un estudio italiano: los que no estén discapacitados, con independencia de su multimorbilidad, tendrán mejores tasas de supervivencia.
En otros estudios se determinó que la fragilidad y edad determinaban más la mortalidad que el número de enfermedades o condiciones que presentaba la persona.
Las dificultades para el tratamiento de las personas mayores con diabetes
Es necesario en primer lugar considerar la diversidad de las personas mayores que viven con diabetes, los efectos del envejecimiento, los cambios en la función renal, las susceptibilidades diversas a la hipoglucemia, el estado socioeconómico… así como tener en cuenta el perfil de multimorbilidad en el impacto de la gestión de la diabetes.
Ha de considerarse la necesidad de evaluar la importancia e impacto de la pérdida funcional, incluyendo fragilidad, discapacidad e incapacidad cognitiva, así como la necesidad e impacto del deterioro funcional.
La fragilidad en las personas mayores con diabetes es reversible, y esto se ha demostrado en varios estudios. La clave es la intervención significativa, lo que ha tenido resultados que marcaron la diferencia.
Al configurar el tratamiento de las personas mayores tenemos que preguntarnos si mejorar el control glucémico marcará la diferencia. En un estudio en personas de entre 40 y 80 años con diabetes tipo 2 y también comorbilidades, se pudo determinar que los beneficios sanitarios decrecen a mayor edad. En una persona mayor con diabetes, los beneficios de un control intensivo serán menores.´
Se determinó que la estabilidad de la hemoglobina glicosilada fue muy importante en cuanto al riesgo de vida, tanto en hombres como mujeres de 70 años y más.
Individualizar el tratamiento
Como vimos antes, el tratamiento ha de ser individualizado y personalizado. Subdividir a las personas con diabetes de acuerdo con diferentes características. Estos explican la relación entre la disglicemia y la fragilidad en personas mayores con diabetes tipo 2. También la terapia para la hipoglucemia en personas mayores puede ser determinada por el fenotipo metabólico. Algunas de las directrices de manejo internacionales para la diabetes aún poseen una visión glucocéntrica sin individualizar y no distinguen entre los diferentes subgrupos de adultos mayores que viven con diabetes para determinar los grupos que más se beneficiarían de las medicaciones que actualmente constituyen los tratamientos disponibles.
Pasos a seguir
- Evaluación global de salud
- Identificación de los objetivos de glucosa y hemoglobina glicosilada
- Planeamiento de una gestión individualizada multidisciplinar.
Conclusiones
- Tanto la comorbilidad como la fragilidad son conceptos muy relevantes que afectan a los resultados clínicos y su evaluación y gestión debería ser ahora rutinarios en las salas de hospitalización y en las clínicas.
- Un enfoque único del tratamiento (por ejemplo, glucocéntrico) no conducirá a resultados óptimos, incluyendo la calidad de vida y el bienestar.
- Las directrices clínicas deben integrar en mayor medida las estrategias de tratamiento con el estado funcional y los perfiles de la enfermedad: para ello habrá que distinguir a los que tienen más probabilidades de beneficiarse.
- Estas conclusiones refuerzan el punto de vista de que los adultos mayores con diabetes suelen tener una enfermedad compleja que requiere una estrategia de gestión individualizada de múltiples dominios: ¿por qué habríamos de conformarnos con menos?
