Guía para la inscripción abierta: tipos de planes de seguros médicos


 

Actualizado en noviembre de 2021 para la inscripción abierta de 2022


Elegir un plan de seguro médico no tiene por qué hacerte temblar de miedo.

A medida que nos acercamos a otra temporada de inscripción de seguros de salud -para la mayoría de las coberturas proporcionadas por los empleadores, para el mercado de la Ley de Atención Asequible (Healthcare.gov) y para Medicare-, Beyond Type 1 está aquí para ayudarte a navegar por el abanico de opciones abrumadoras.

HMO versus PPO, deducible alto versus deducible bajo. En primer lugar, ¿qué significan estos acrónimos? Luego, ¿cómo sabes qué es lo mejor para ti y las necesidades de salud de tu familia?

A continuación, te explicaremos cómo inscribirte y qué debes tener en cuenta en función del tipo de cobertura que tengas o quieras obtener. También puedes visitar la Guía de Seguros Médicos para la DT1 para si buscas un poco más de información sobre los elementos de la cobertura que puedes considerar.

El mercado

La inscripción abierta es el período anual en el que las personas pueden inscribirse abiertamente en los planes de seguro de salud en el mercado de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, también conocido como Healthcare Exchange (Intercambio de Salud) o Healthcare.gov, para el próximo año. El período de inscripción se abrió el lunes 1 de noviembre y se cierra el sábado 15 de enero de 2022. Se trata de una prórroga especial sólo para la cobertura de 2022 debido a la pandemia de COVID-19. Eso es una ventana de once semanas para asegurar la atención médica para el próximo año.

Básicamente se trata de una ventana de seis semanas para asegurar la atención médica para el próximo año.

Si no te inscribes antes del 15 de enero, sólo podrás obtener la cobertura de 2022 si reúnes los requisitos para uno de los Períodos de Inscripción Especial del mercado, como un acontecimiento de la vida, como perder el seguro médico basado en el trabajo, casarse, tener un bebé o perder el seguro en un divorcio o separación. Las personas que reúnen los requisitos para recibir Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) pueden solicitar la cobertura en cualquier momento.

Los planes comprados durante la inscripción abierta comienzan el 1 de enero de 2022. Puedes prepararte para solicitarlo utilizando esta lista de comprobación, e inscribirse aquí a partir del lunes 1 de noviembre.

Lo más importante es tener en cuenta que un plan con costos iniciales más bajos (es decir, tu prima mensual) puede terminar costando más dinero en general, porque puede tener una menor cobertura para tus medicamentos y suministros necesarios.

Asegúrate de prestar mucha atención a la cobertura de medicamentos recetados/farmacia del plan, a la cobertura de equipos médicos duraderos (bombas de insulina y/o monitores continuos de glucosa) y a la franquicia (la cantidad que tendrás que pagar de tu bolsillo por los medicamentos o suministros antes de que el seguro empiece a ayudarte con los costos).

Entonces, ¿cuáles son las opciones y sus diferencias más importantes?

Planes HMO

HMO significa “Organización para el Mantenimiento de la Salud”, por sus siglas en inglés. Estos planes brindan acceso a médicos y hospitales que están dentro de una red establecida por tu plan de seguro. Las redes están compuestas por proveedores que han acordado proporcionar sus servicios de salud a los precios que han negociado con la compañía de seguros.

Esto a menudo significa que a los proveedores se les paga menos que a la aseguradora de lo que podrían obtener normalmente. Ellos hacen esta concesión debido al acceso fácil a grandes cantidades de pacientes que les brindan los planes.

Costos más bajos suena bien, ¿verdad? Bueno, así es. A cambio de aceptar las limitaciones de una HMO (lo que veremos a continuación), los pacientes generalmente pagan primas mensuales de pago más bajas (tu tarifa mensual por tener un seguro). Los deducibles (el monto que pagas de tu bolsillo antes de que tu aseguradora comience a pagar tus costos de atención médica) también tienden a ser más bajos.

El mayor inconveniente de los planes HMO es que solo contratan a cierto número de médicos y hospitales en un área. Las aseguradoras no pagarán la atención médica recibida de proveedores fuera de la red. Por lo tanto, si te sales de la red, de repente te verás con enormes costos de atención médica.

Cuando te inscribes en un plan HMO, debes elegir un médico de atención primaria en ese momento. Luego, debes conseguir una referencia de tu médico de atención primaria antes de ver a cualquier especialista. Es importante tener en cuenta que algunos servicios de salud, como las mamografías de detección anuales, no requieren una referencia. Sin embargo, por lo general, necesitarás una referencia, lo que con frecuencia significa que tienes que visitar el consultorio antes de la visita al consultorio que estés buscando.

Otros inconvenientes de la HMO incluyen un límite anual en el número de visitas al consultorio, pruebas y ciertos tratamientos.

Elige un plan HMO si la mayor prioridad es reducir los costos de atención médica. Si bien te enfrentarás a límites sobre a quién puedes ver según la red de tu plan, las primas y deducibles mensuales serán más bajos. Sin embargo, ten en cuenta que necesitará conseguir referencias para servicios de especialistas y que puede haber límites anuales del plan para visitas al consultorio y ciertos servicios de salud.

Planes PPO

PPO significa “Organización de Proveedor Preferidos”, por sus siglas en inglés. Estos planes ofrecen mucha más indulgencia cuando se trata de ver a proveedores de atención médica fuera de la red sin una referencia. En general, puedes ver a quién quieras cuando quieras. El obstáculo: que la libertad y la flexibilidad por lo general vienen con mayores costos.

Al igual que sus contrapartes, los planes PPO también establecen redes de proveedores. Los planes simplemente tienen menos restricciones para salirse de la red. Con la mayoría de los planes PPO, también puedes omitir el proceso de referencias y simplemente hacer una cita con un especialista (un endocrinólogo, por ejemplo, para aquellos con diabetes Tipo 1). No tienes que dar el paso de ver a tu médico de atención primaria, y acumular otra visita al consultorio primero.

Pero es importante estar al tanto de las consecuencias en cuestión de costos al salirse de la red y recordar que ver a un proveedor fuera de la red generalmente será más costoso que permanecer en la red. Si bien los planes PPO incluyen un máximo de desembolso para la atención dentro de la red, el dinero que se gasta fuera de la red generalmente no cuenta para ese límite. Eso significa que simplemente te verás pagando, pagando y pagando por los servicios de atención médica. Los PPO también generalmente tienen primas más altas y deducibles más altos.

Elige un plan PPO si deseas la flexibilidad para salir de la red y evitar derivaciones y si eres el tipo de paciente que utiliza sus servicios de atención médica con regularidad y tiene la necesidad de consultar a especialistas.

Planes de Medicare

Para la mayoría de las personas, la elegibilidad de Medicare se basa en la edad. Puedes inscribirte durante una ventana que comienza tres meses antes del mes en que cumplas 65 años y termina tres meses después del mes de tu cumpleaños, o puedes inscribirte durante la Inscripción Abierta de Medicare, que es el viernes 15 de octubre de 2021 hasta el martes 7 de diciembre de 2021 para la cobertura de 2022.

Durante esa ventana inicial de elegibilidad, puedes inscribirte en el Medicare tradicional, que es el plan de salud gubernamental de pago por servicio con dos partes (A para el seguro de hospital y B para el seguro médico) o Medicare Advantage, un plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que contrata con Medicare y ofrece las Partes A y B. También puedes inscribirte en la cobertura suplementaria o elegir un plan de medicamentos.  Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, tener Medicare Parte A es suficiente para cumplir con los requisitos de la ley para tener una cobertura esencial mínima.

Si estás cubierto por un plan de Medicare, este periodo de inscripción abierta es el único momento en el que podrás hacer cambios en tu cobertura, por lo que vale la pena revisar tu plan para ver si es necesario hacer algún cambio.

El Medicare tradicional, el plan de salud gubernamental de pago por servicio, tiene dos partes (la A es para el seguro hospitalario y la B para el seguro médico). Medicare Advantage es un plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare y ofrece las partes A y B. También puedes inscribirte en una cobertura complementaria o elegir un plan de medicamentos (parte D).

Según la Ley de Asistencia Asequible, basta con tener la Parte A de Medicare para cumplir los requisitos de la ley en cuanto a la cobertura mínima esencial, pero si vives con diabetes, es más rentable estar cubierto también por la Parte B y/o la Parte D. Los planes Medigap son planes complementarios que ofrecen más ayuda con los costos.

Una diferencia clave para 2021 fue el nuevo modelo de ahorro para personas mayores de la Parte D de Medicare. En estos planes, los gastos de bolsillo de la insulina tienen un límite de 35 dólares al mes sin deducible. Sin embargo, no todos los planes ofrecen este tope de costos de insulina, y solo aquellos que toman insulina a través de jeringas o plumas califican. Aunque a menudo se utiliza la misma insulina, se considera que quienes se inyectan insulina a través de una bomba de insulina están tomando un “medicamento infundido”, por lo que la insulina utilizada a través de una bomba de insulina está cubierta por la Parte B de Medicare y no ofrece un límite de coste de insulina.

Puede inscribirte en Medicare en línea, por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o acudiendo a la oficina local de la Seguridad Social. Los planes Medicare Advantage se venden a través de aseguradoras privadas. Para consultar los planes de Medicare, utilice el Buscador de Planes. Asegúrate de seleccionar que quieres ver los costos de tus medicamentos cuando compares los planes, y elige añadir la marca de cada una de tus recetas de insulina en lugar de agregar el nombre genérico. Al comparar cada plan, haz clic en “ver los medicamentos y sus costos” para saber cuáles serán tus verdaderos gastos de bolsillo antes y después de tu deducible.

Importante: muchas personas cumplen los requisitos para recibir cobertura tanto de Medicare como de Medicaid, que ofrece más ayuda con los costes. Para saber si cumples los requisitos, o para obtener ayuda con cualquier pregunta sobre Medicare, visita SHIPtacenter.org. Este servicio gratuito ofrece ayuda localizada y experta para elegir todos los diferentes aspectos de un plan de Medicare que sean adecuados para ti.

Planes ofrecidos por el empleador (seguro privado/comercial)

Los tipos de planes ofrecidos por el empleador son muy similares, si no a menudo los mismos, que los planes ofrecidos a través del Intercambio de Salud, pero el empleador a menudo cubrirá parte del costo como parte de su paquete de prest prestaciones (benefits) empleados. Muchas empresas ofrecen varios niveles de cobertura, que puedes elegir en función de tus necesidades personales. Para saber más sobre lo que hay que tener en cuenta a la hora de elegir el plan, visita la Guía de seguros médicos para personas con DT1.


Las personas que se inyectan insulina necesitan fuentes de insulina asequibles y predecibles en todo momento. Si tú o un ser querido tiene dificultades para pagar o acceder a la insulina, haz clic aquí.

ESCRITO POR Greg Brown , PUBLICADO 11/07/18, UPDATED 12/28/21

Greg Brown es un escritor independiente de salud, finanzas y medio ambiente que vive en las montañas del oeste de Maine. Ha escrito para la revista Consumer Reports, Consumer Reports Online, The New York Times y The Chicago Tribune, entre otras publicaciones. Tiene una maestría en escritura de ficción del Taller de Escritores de la Universidad de Iowa y una maestría en Periodismo de la Universidad de Columbia.