Guía para la inscripción abierta: tipos de planes de seguros médicos

11/7/18
ESCRITO POR: Greg Brown

Elegir un plan de seguro médico no tiene por qué hacerte temblar de miedo.

A medida que nos lanzamos a otra temporada de inscripción abierta para los planes del Mercado de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) y Medicare, Beyond Type 1 está aquí para ayudarte a recorrer el camino de abundantes y abrumadoras opciones.

HMO versus PPO, deducible alto versus deducible bajo. En primer lugar, ¿qué significan estos acrónimos? Luego, ¿cómo sabes qué es lo mejor para ti y las necesidades de salud de tu familia?

El mercado

La inscripción abierta es el período anual en el que las personas pueden inscribirse abiertamente en un plan de seguro médico en el mercado de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible para el próximo año. El período de inscripción se abre el jueves 1 de noviembre y se cierra el sábado 15 de diciembre de 2018.

Básicamente se trata de una ventana de seis semanas para asegurar la atención médica para el próximo año.

Si no actúas antes del 15 de diciembre, solo podrás conseguir cobertura en 2019 si calificas para uno de los Períodos de inscripción especial del mercado, como un evento de vida como perder un seguro médico basado en el trabajo, casarte, tener un bebé, o perder el seguro en un divorcio o separación. Aquellos que califican para Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) pueden solicitar cobertura en cualquier momento.

Los planes comprados durante la inscripción abierta comienzan el 1 de enero de 2019. Puedes conseguir una vista previa de los planes y el precio de 2019 aquí, e inscribirte aquí a partir del jueves 1 de noviembre.

Entonces, ¿cuáles son las opciones y diferencias que prevalecen?

Planes HMO

HMO significa “Organización para el Mantenimiento de la Salud”, según sus siglas en inglés. Estos planes brindan acceso a médicos y hospitales que están dentro de una red establecida por tu plan de seguro. Las redes están compuestas por proveedores que han acordado proporcionar sus servicios de salud a los precios que han negociado con la compañía de seguros.

Esto a menudo significa que a los proveedores se les paga menos que a la aseguradora de lo que podrían obtener normalmente. Ellos hacen esta concesión debido al acceso fácil a grandes cantidades de pacientes que les brindan los planes.

Los costos más bajos suenan bien, ¿verdad? Bueno, así es. A cambio de aceptar las limitaciones de una HMO (lo que veremos a continuación), los pacientes generalmente pagan primas mensuales de pago más bajas (tu tarifa mensual por tener un seguro). Los deducibles (el monto que pagas de tu bolsillo antes de que tu aseguradora comience a pagar tus costos de atención médica) también tienden a ser más bajos.

El mayor inconveniente de los planes HMO es que solo contratan a cierto número de médicos y hospitales en un área. Las aseguradoras no pagarán la atención médica recibida de proveedores fuera de la red. Por lo tanto, si te sales de la red, de repente te verás con enormes costos de atención médica.

Cuando te inscribes en un plan HMO, debes elegir un médico de atención primaria en ese momento. Luego, debes conseguir una referencia de tu médico de atención primaria antes de ver a cualquier especialista. Es importante tener en cuenta que algunos servicios de salud, como las mamografías de detección anuales, no requieren una referencia. Sin embargo, por lo general, necesitarás una referencia, lo que con frecuencia significa que tienes que visitar el consultorio antes de la visita al consultorio que estés buscando.

Otros inconvenientes de la HMO incluyen un límite anual en el número de visitas al consultorio, pruebas y ciertos tratamientos.

Elige un plan HMO si la mayor prioridad es reducir los costos de atención médica. Si bien te enfrentarás a límites sobre a quién puedes ver según la red de tu plan, las primas y deducibles mensuales serán más bajos. Sin embargo, ten en cuenta que necesitará conseguir referencias para servicios de especialistas y que puede haber límites anuales del plan para visitas al consultorio y ciertos servicios de salud.

Planes PPO

PPO significa “Organización de Proveedor Preferidos”, según sus siglas en inglés. Estos planes ofrecen mucha más indulgencia cuando se trata de ver a proveedores de atención médica fuera de la red sin una referencia. En general, puedes ver a quién quieras cuando quieras. El obstáculo: que la libertad y la flexibilidad por lo general vienen con mayores costos.

Al igual que sus contrapartes, los planes PPO también establecen redes de proveedores. Los planes simplemente tienen menos restricciones para salirse de la red. Con la mayoría de los planes PPO, también puedes omitir el proceso de referencias y simplemente hacer una cita con un especialista (un endocrinólogo, por ejemplo, para aquellos con diabetes Tipo 1). No tienes que dar el paso de ver a tu médico de atención primaria, y acumular otra visita al consultorio primero.

Pero es importante estar al tanto de las consecuencias en cuestión de costos al salirse de la red y recordar que ver a un proveedor fuera de la red generalmente será más costoso que permanecer en la red. Si bien los planes PPO incluyen un máximo de desembolso para la atención dentro de la red, el dinero que se gasta fuera de la red generalmente no cuenta para ese límite. Eso significa que simplemente te verás pagando, pagando y pagando por los servicios de atención médica. Los PPO también generalmente tienen primas más altas y deducibles más altos.

Elige un plan PPO si deseas la flexibilidad para salir de la red y evitar derivaciones y si eres el tipo de paciente que utiliza sus servicios de atención médica con regularidad y tiene la necesidad de consultar a especialistas.

Planes de Medicare

Para la mayoría de las personas, la elegibilidad de Medicare se basa en la edad. Puedes inscribirte en una ventana que comienza tres meses antes del mes en que cumples 65 años y termina tres meses después del mes de tu cumpleaños.

Durante esa ventana inicial de elegibilidad, puedes inscribirte en el Medicare tradicional, que es el plan de salud gubernamental de pago por servicio con dos partes (A para el seguro de hospital y B para el seguro médico) o Medicare Advantage, un plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que contrata con Medicare y ofrece las Partes A y B. También puedes inscribirte en la cobertura suplementaria o elegir un plan de medicamentos.  Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, tener Medicare Parte A es suficiente para cumplir con los requisitos de la ley para tener una cobertura esencial mínima.

Si tienes cobertura médica a través de Medicare, el próximo período de inscripción abierta en el mercado no tendrá ningún efecto en tu cobertura.

La inscripción abierta de Medicare, por otro lado, se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre. Durante este período, el gobierno recomienda que todas las personas que tengan Medicare revisen su cobertura actual de salud y medicamentos recetados, incluidos los cambios en los costos, la cobertura o los beneficios que entrarán en vigencia el próximo año. El Período de Inscripción Abierta de Medicare es el momento de cambiar tu cobertura. Sin embargo, si estás satisfecho con tu cobertura actual, no tienes que hacer nada.

Puedes inscribirse en Medicare en línea, por teléfono o visitando tu oficina local del Seguro Social. Los planes Medicare Advantage se venden a través de aseguradoras privadas. Para revisar los planes de Medicare, usa el Buscador de planes.

 

Greg Brown

Greg Brown es un escritor independiente de salud, finanzas y medio ambiente que vive en las montañas del oeste de Maine. Ha escrito para la revista Consumer Reports, Consumer Reports Online, The New York Times y The Chicago Tribune, entre otras publicaciones. Tiene una maestría en escritura de ficción del Taller de Escritores de la Universidad de Iowa y una maestría en Periodismo de la Universidad de Columbia.