Problemas y conceptos básicos de seguros médicos: insulina e insumos
Nota del editor: Beyond Type 1 cree que las personas que se administran insulina necesitan fuentes de insulina económicamente accesibles y predecibles en todo momento. Si tú o un ser querido tiene problemas para pagar la insulina, visita nuestra página de recursos para conseguir insulina.
¡Felicidades, tienes seguro médico! Pero tus suministros y tus medicamentos para la diabetes siguen siendo costosos y las marcas específicas que cubre tu plan cambian año tras año. ¿Qué puede hacer una persona con diabetes? Sabemos con certeza que el simple hecho de tener un seguro no resuelve los dolores de cabeza por los costos y, con frecuencia, presenta un conjunto de problemas completamente diferentes que explorar. Este recurso está diseñado para ayudar a las personas CON seguro médico a afrontar algunos de los retos que pueden surgir mientras viven con diabetes. Parte de ello está bajo tu control, pero una gran parte está fuera de tu control, así que aquí hay algunas sugerencias para explorar un sistema de salud complejo con una enfermedad crónica.
Si tienes dificultades para conseguir un seguro o suministros, consulta nuestros otros recursos para esos casos específicos:
Esta guía utiliza terminología de seguros médicos que puedes encontrar en este glosario.
Mi insulina no está en mi formulario
La mayoría de los planes de seguro fijan el precio de sus medicamentos recetados a través de un sistema llamado formulario. Por lo general, estos se colocan en niveles, generalmente un sistema de 4 niveles que dicta tu copago o coseguro según el precio del medicamento. Debido a la complejidad de los precios de la insulina, tu plan de farmacia tendrá una tarifa negociada con uno de los fabricantes de insulina, y ese es el medicamento que estará en tu formulario con la tarifa cubierta. Estas negociaciones ocurren todos los años, por lo que incluso si tu tipo de insulina preferido, digamos la insulina Novolog fabricada por Novo Nordisk, tiene cobertura por un año, el próximo año podría cambiar a una insulina que se considera intercambiable, como la insulina Humalog fabricada por Eli Lilly, aunque no es intercambiable para todos.
Estas son algunas de las cosas que puedes hacer:
- Llama a tu proveedor de seguros para hablar sobre los medicamentos que están en tu formulario y el costo de continuar usando tu insulina habitual.
- Llama a tu médico para hablar del cambio a la insulina con cobertura y lo que eso implicaría para la calidad de tu cuidado. En muchos casos, cambiar de marca equivaldría a comprar papel higiénico Charmin frente a Cottonelle: es una marca diferente del mismo producto con la misma eficacia.
- Si descubres que tu calidad de vida con respecto a la diabetes ha disminuido debido al cambio en la insulina, primero llama a tu médico para determinar los próximos pasos para tu salud. Haz un plan de cuidado que puedas seguir para mantenerte saludable. Si el problema es la insulina, tu médico puede identificarlo y trabajar contigo para apelar tu seguro.
- Apela a tu seguro. Advertencia: este es un proceso que requiere tiempo y paciencia. Necesitarás una carta de necesidad médica que demuestre que la calidad de tu cuidado es peor con la insulina del formulario que con la insulina anterior.
- Deberás trabajar con tu seguro médico, tu proveedor de medicamentos y tu médico para procesar toda la información necesaria. Este es un buen momento para ser fuerte y abogar por ti mismo, no es necesario utilizar un plan de tratamiento que no funcione simplemente porque el seguro lo indique. Sé persistente y podrás tener éxito.
- Habla con las personas que eligen tu plan de seguro médico. Si tienes un plan de seguro médico basado en un empleador, es mejor que tengas una conversación con tu administrador de beneficios (generalmente en recursos humanos o en una oficina comercial) para solicitar que tu insulina esté en la lista del formulario el próximo año de beneficios. Si tu empleador no sabe lo que necesitas, no puede ayudarte, así que, como se mencionó, este es el momento de defenderte. Si te vas a inscribir en un plan de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (es decir, a través de Healthcare.gov), lee toda la información para verificar que tus medicamentos tengan cobertura ANTES de finalizar la compra del seguro.
- Si no puedes pagar la insulina que mejor te funciona, ¡estás en una situación decente! Debido a que tienes seguro médico, automáticamente calificas para usar tarjetas de copago, lo que puede reducir tu copago mensual a hasta $0 por mes. Consulta la guía para conseguir insulina para más detalles.
¿Por qué los suministros de mi bomba de insulina o monitor continuo de glucosa (MCG) son muy caros?
Hay dos componentes de la cobertura del seguro médico: la cobertura médica y la cobertura de farmacia. La de farmacia cubre los medicamentos recetados. La médica cubre las visitas al médico, los análisis, las hospitalizaciones y más, incluida una categoría llamada “equipo médico duradero” (DME, por sus siglas en inglés).
Los MCG, las bombas de insulina y los suministros para bombas de insulina se consideran DME, por lo tanto, se incluyen en el plan médico en lugar del plan de farmacia (con la excepción del MCG Freestyle Libre que se incluye en los beneficios de farmacia y la bomba de insulina Omnipod que se puede facturar a través de cualquiera de los dos. Los suministros del MCG Dexcom también pueden estar incluidos en farmacia para algunas personas).
Debido a que se facturan a través del canal médico, primero debes alcanzar tu deducible y luego pagar el coseguro de estos suministros hasta que alcances el límite de desembolso personal. Este puede ser un costo prohibitivamente agobiante, particularmente para aquellos con deducibles altos, pero puede seguir siendo prohibitivo incluso una vez que alcanzas tu deducible.
¿Qué puedes hacer?
- Planifica con anticipación. Piensa en los cambios a los que estás dispuesto o que puedes hacer. Habla con tu médico, es posible que solo puedas pagar la bomba de insulina o los suministros de MCG, y tu médico puede ayudarte a decidir qué es lo mejor para ti.
- Si tienes un plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés), maximiza tu cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés). Este es el dinero previo a los impuestos que apartas de tu cheque de pago y que puedes utilizar en gastos de atención médica por el resto de tu vida. Dado que el saldo de tu HSA se transfiere de un año a otro, puedes usar este tipo de cuenta para reservar dinero previo a los impuestos como ahorros para tu parte de los gastos de atención médica. Asegúrate de aprovechar los fondos que tu empleador proporciona para tu HSA (no todos lo hacen, pero algunos sí, y si no estás seguro, vale la pena preguntar).
- Si puedes, elige un plan de organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) en lugar de un plan HDHP. Esto permite que el costo inicial que te afecta de una vez sea menor, siempre que el plan cubra la marca de bomba de insulina o MCG que quieres de conseguir. Lo que nos lleva a…
Ok, entiendo que mi bomba y mi MCG se consideran DME. El que quiero TODAVÍA no tiene cobertura.
Esto es más complicado. Debido a las negociaciones de proveedores preferidos entre las aseguradoras y los fabricantes de dispositivos, tu plan no cubre el dispositivo sobre el que investigaste y decidiste que es perfecto para ti. Un ejemplo de esto: Beyond Type 1 y la JDRF (Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil, por sus siglas en inglés) han estado intercediendo para que United Healthcare incluya otras marcas de bombas de insulina en sus planes después de que anunciaron una relación de proveedor preferido con Medtronic (lee más sobre eso aquí).
Si te enfrentas a una denegación de dispositivo, aquí hay algunas sugerencias de lo que puedes hacer:
- Sé el director ejecutivo de la receta de tu dispositivo. Trabaja con tu médico, tu educador en diabetes, el representante local de ventas de dispositivos y la compañía de seguros para comprender cuáles son tus opciones y cómo es la cobertura para que puedas tomar una decisión informada. Necesitarás una receta y una carta de necesidad médica para conseguir el dispositivo.
- Si tu plan de seguro no cubre el dispositivo que quieres y aun así lo deseas, enfrentarás una denegación. Para ver una guía sobre cómo apelar una denegación, haz clic aquí.
- Es mejor si puedes proporcionar datos clínicos para respaldar tu apelación. Por ejemplo, podrías demostrar que tu tiempo en rango o tu A1c mejora con el tratamiento que quieres frente al tratamiento que cubre tu seguro. Trabaja con tu médico para construir tu caso.
- Si pagas de tu bolsillo mientras lidias con la burocracia, corres el riesgo de que nunca se te reembolse, así que asegúrate de haber hablado con todos tus proveedores (las empresas y los médicos) antes de pagar con tu propio dinero.
El mundo de los seguros médicos es una red compleja de pólizas y tonterías burocráticas. Se necesita persistencia y perseverancia para defenderte a ti mismo y lo que sabes que es correcto. Siempre debes ser un experto en lo que cubre tu plan y lo que necesitas para cuidar tu propia salud, y se necesita una mentalidad de director ejecutivo para negociar con tus proveedores para conseguir todo lo que necesitas. Ya manejas tu salud a diario, esto también lo puedes hacer.
