¿Qué son los Inhibidores SGLT-1 y SLGT-2 para la diabetes tipo 1?
El mundo de los tratamientos para la diabetes tipo 1 está lleno de acrónimos complejos, nombres de medicamentos, tratamientos emergentes y más. Ejemplo práctico: los inhibidores SGLT-1 y SGLT-2. Se habló a profundidad sobre esta nueva clase de medicamentos y su eficacia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 a principios de este verano en la Conferencia de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) en las 78.ª sesiones científicas en Orlando, Florida.
Si actualmente te estás preguntando, “¿qué son los SLGT?” bien, estamos aquí para ayudar. Los inhibidores son la clase de medicamentos orales que incluyen Farxiga (SGLT-2) de AstraZeneca, Jardiance (SGLT-2) de Boehringer Ingelheim y Lexicon de Sanofi (el primer inhibidor doble SGLT-1 y SGLT-2). Las drogas funcionan al inhibir las producciones del cuerpo de proteínas de transporte de sodio-glucosa, que son las proteínas que reabsorben la glucosa. Los inhibidores de SGLT-2 se centran en la proteína de tipo 2 y funcionan impidiendo que los riñones vuelvan a absorber la glucosa en la sangre. En lugar de permanecer en el torrente sanguíneo, el exceso de azúcares se expulsa del cuerpo por medio de la orina, lo que reduce los niveles de azúcar en la sangre en general. Los inhibidores de SGLT-1 realizan una función similar, pero se enfocan en la proteína de tipo 1, que controla la reabsorción de glucosa principalmente en los intestinos, a diferencia de los riñones.
Aunque los inhibidores usados junto con la insulina han demostrado la capacidad de mejorar el control de glucosa antes y después de las comidas y mejorar los resultados de A1c, siempre han aumentado el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), una complicación grave que ocurre cuando el cuerpo produce altos niveles de ácidos en la sangre llamado cetonas. La afección, que es grave, normalmente ocurre cuando el cuerpo no tiene suficiente insulina. Las células no pueden usar azúcar en la sangre almacenada para conseguir energía, por lo que en su lugar comienzan a quemar grasa como combustible.
Los medicamentos se han usado durante algunos años para tratar a pacientes con diabetes tipo 2, donde la cetoacidosis diabética (CAD) es menos riesgosa, el tratamiento con insulina es poco común y el beneficio secundario de la pérdida de peso suele ser más necesario.
En Orlando, se informaron datos de inTandem1, un estudio de la seguridad y eficacia del doble inhibidor Lexicon como un tratamiento complementario junto con la terapia de insulina en adultos con diabetes tipo 1, y de DEPICT-2, un ensayo del inhibidor SGLT-2 Farixa, que también fue combinado con insulina para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 1. Los resultados del estudio inTandem1 se publicaron en Diabetes Care en junio.
Durante el ensayo de doble ciego de fase 3 de 52 semanas de inTandem1, a los pacientes se les administró una dosis de placebo, 200 mg de Lexicon o 400 mg de Lexicon después de seis semanas de optimización de la insulina. El 15.7 %, 27.2 % y 40.3 % de los pacientes observaron una caída por debajo del 7 % de A1c, lo que demuestra que el doble inhibidor sí disminuyó la A1c.
Las conclusiones del estudio encontraron que el Lexicon combinado con terapia de insulina optimizada se asoció con reducción sostenida de A1c, pérdida de peso, dosis de insulina reducidas, menos episodios de hipoglucemia grave y mejores resultados informados por los pacientes.
Sin embargo, algunos pacientes sí vieron un riesgo elevado de CAD al usar estos medicamentos junto con la insulina. Los autores de los estudios fueron el Dr. John Buse de la Universidad de Carolina del Norte Chapel Hill y la Dra. Chantal Mathieu de la Universidad de Lovaina en Bélgica. En las presentaciones, ambos sintieron que los datos del estudio mostraron un beneficio general que superaba el riesgo de CAD y otros posibles efectos secundarios, como diarrea e infecciones genitales.
La Dra. Anne Peters, MD, CDE y diabetóloga en la USC, ha estado usando inhibidores de SLGT-2 tanto en su investigación como en la práctica durante años con resultados extremadamente positivos. “Muchos pacientes los aman”, dijo.”Sienten que su manejo de la diabetes es mejor, su variabilidad es menor y su tiempo en rango es mayor”. Les enseño a mis pacientes cómo evitar llegar a tener cetoacidosis y por eso no les pasa”.
Los casos de CAD asociada al inhibidor SGLT-2 también se han informado anteriormente en pacientes con diabetes tipo 2, y entre pacientes con diabetes tipo 1 que recibieron los medicamentos sin etiqueta (ninguno de los medicamentos de la clase actualmente está aprobado para tratar la diabetes tipo 1). Hace varios años, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió una advertencia sobre el riesgo de CAD.
Todos los participantes del estudio comenzaron con A1c estables y bajas. En el ensayo inTandem1, las reducciones medias de A1c variaron de 0.25 a 0.39 puntos porcentuales, dependiendo de la dosis y la duración. Algunos podrían argumentar que las reducciones tan pequeñas no son suficientes para justificar el riesgo de CAD y otros efectos secundarios.
La Dra. Chantal Mathieu dijo que el riesgo de CAD podría mitigarse con la capacitación adecuada a proveedores y pacientes, señalando la importancia de educar a los equipos de tratamiento y a los pacientes para que entiendan cómo medir las cetonas y la importancia de medirlas, a diferencia de solo dosificarse insulina.
“Creemos que podemos hacer planes de mitigación para educar a los médicos y educadores involucrados en el tratamiento de personas con diabetes tipo 1”, dijo Mathieu en Orlando.
El Dr. Buse fue optimista también. “Es realmente notable la cantidad de pacientes con diabetes tipo 1 a la que les gusta estas drogas”, dijo. “Pero creo que la selección de pacientes y la experiencia del equipo de tratamiento con respecto a la educación de los pacientes será crítica”.
Anne Peters hizo eco de la importancia de la educación para prevenir la CAD en pacientes que usan los inhibidores de SLGT-2. “Lo primero y lo más importante es la educación”, dijo, “este medicamento reduce los niveles de azúcar en la sangre, por lo que se puede tener cetoacidosis con un nivel de azúcar en sangre realmente normal y, por lo tanto, si las personas se sienten enfermas o deshidratadas o realizan alguna actividad que podría hacerlos propensos a ser resistentes a la insulina, les pido que verifiquen sus cetonas.
“Si sus cetonas son elevadas, entonces eso significa que la persona necesita comer carbohidratos y tomar insulina”. Muchas veces cuando las personas hablan de la CAD, piensan en solo darles líquidos y administrarles insulina. Pero eso no es así. Tienes que comer carbohidratos y dosificarte insulina.
“Para preparar a mis pacientes primero les mido las cetonas durante una semana más o menos antes de que utilicen los inhibidores de SGLT-2 para que sepan cuál es su línea base. Y luego empiezo por darles una cuarta o media píldora porque no quiero que nada empeore.
“No se puede reducir mucho la insulina porque hay más riesgo para la gente. Se trata de encontrar el equilibrio y la cantidad de insulina que el cuerpo necesita para que no les dé una cetoacidosis diabética. Ajusto un poco la inuslina y sinceramente les doy un poco menos. Por ejemplo, si vas a hacer menos cosas, entonces no tomes la píldora esa mañana. A algunos de mis pacientes les gusta ir a beber unos tragos un viernes por la noche. Y les digo que beber puede ponerlos en riesgo de cetonas. No te tomes tu pastilla el viernes. Trabajo con las personas para entender la circunstancia en la que se van a encontrar para determinar si pueden tener más cetonas”.
Los posibles efectos secundarios negativos y la molestia de tener que medir las cetonas pueden mantener a algunos pacientes escépticos. A pesar de las cosas adicionales a considerar, es un tratamiento con aparente validez. Y parece que la aprobación de la FDA puede llegar en un futuro cercano para Jardiance para el tratamiento de diabetes tipo 1. El medicamento fue aprobado para el tratamiento de diabetes tipo 2 en 2014.
Aunque los resultados no fueron anunciados, Boehringer Ingelheim y Eli Lilly dijeron en junio que en un ensayo de fase 3 completo para el tratamiento de diabetes tipo 1, las tres dosis probadas de Jardiance alcanzaron el objetivo principal de eficacia para la disminución de la A1c después de 26 semanas de tratamiento.
Cerca de 1,700 pacientes se inscribieron en las dos pruebas de Jardiance, llamadas EASE-2 y EASE-3. Sin embargo, la compañía dijo que los resultados completos no estarán disponibles,hasta octubre, durante la reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.
